IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA. Tullia Todros Università di Torino SC Ginecologia e Ostetricia Ospedale Sant Anna

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1 IPERTENSIONE IN GRAVIDANZA Tullia Todros Università di Torino SC Ginecologia e Ostetricia Ospedale Sant Anna

2 PATOLOGIA IPERTENSIVA IN GRAVIDANZA ACOG Practice bulletin 2002 Task force 2013 SOMANZ 2014 NICE 2011 SOCG 2014

3 DEFINIZIONI Ipertensione in gravidanza PAS 140 mm Hg PAD 90 mm Hg in almeno 2 occasioni ad almeno 4 h di distanza Gestazionale Cronica

4 DEFINIZIONI Ipertensione cronica Precedente alla gravidanza o diagnosticata entro 20 settimane di età gestazionale Mancata normalizzazione entro 12 sett dopo il parto

5 DEFINIZIONI Ipertensione gestazionale insorta dopo le 20 sett di EG in una donna precedentemente normotesa ritorno a valori normali entro 12 settimane dopo il parto

6 PREECLAMPSIA HYPERTENSION (systolic blood pressure 140mmHg or diastolic blood pressure 90mmHg) 2002 AND PROTEINURIA ( 300 mg/24 hours) after 20 weeks of gestational age in a previously normotensive woman

7 PREECLAMPSIA = HYPERTENSION AND PROTEINURIA In the absence of proteinuria new onset of any of the following: Thrombocytopenia Renal insufficiency Impaired liver function Pulmonary edema Cerebral or visual symptoms Platelets < 100,000/microliter Serum creatinine > 1.1 mg/dl Elevated liver transaminases HYPERTENSION IN PREGNANCY ACOG 2013

8 SEVERE PREECLAMPSIA SBP >160 and/or DBP >110 mmhg and/or epigastric pain pulmonary edema cerebral/visual disturbances Plt < Elevated AST/ALT Creatinine > 1.1 mg/dl

9 The degree of proteinuria is no longer considered in the definition of severity HYPERTENSION IN PREGNANCY ACOG 2013 Fetal Growth Restriction is no longer considered in the definition of severity

10 COMPLICATIONS HELLP Hemolysis Elevated Liver enzymes Low Platelets count ECLAMPSIA New onset seizures in a woman with PE PRES Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome

11 1^ VISITA IN GRAVIDANZA / PRECONCEZIONALEA ANAMNESI IPERTENSIONE CRONICA PAO >140/90, RICONFERMATA A 4-6 ORE CREATININA, URICEMIA, Na+, K+, ECU DIARIO PRESSORIO A DOMICILIO INVIO AD AMBULATORIO DI GRAVIDANZA A RISCHIO PER INQUADRAMENTO

12 TTIVITA DEGLI AMBULATORI DI GRAVIDANZE A RISCHIO ESCLUSIONE IPERTENSIONE SECONDARIA Cushing, feocromocitoma, iperaldosteronismo primario, nefropatia, distiroidismo, cardiopatia, abuso di sostanze Danno renale Ipertrofia ventricolare Vasculopatia retinica VALUTAZIONE DANNO D ORGANO SE PRESENTI GRAVIDANZA A RISCHIO, NON VERRA REINVIATA IN CONSULTORIO

13 ATTIVITA DEGLI AMBULATORI DI GRAVIDANZE A RISCHIO IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA Se PAOS < 120/80 NO terapia

14 TTIVITA DEGLI AMBULATORI DI GRAVIDANZE A RISCHIO IMPOSTAZIONE TERAPEUTICA PRIMA SCELTA SECONDA SCELTA DA EVITARE NIFEDIPINA METILDOPA BETA-BLOCCANTI (TIAZIDICI) ACE-INIBITORI ARBs REINVIO SUL TERRITORIO

15 PRIMA VALUTAZIONE di PZ IPERTESA CRONICA PROFILASSI CON CARDIOASA ACOG 2013 NICE-RCOG 2011 SOGC 2014 AUSTRALIA 2014 DOSE: mg/die DOSE: 75 mg/die DOSE: mg/die DOSE: non specificata TIMING: da fine I trimestre fino al parto TIMING: da 12 sett fino al parto TIMING: alla diagnosi di gravidanza ma PRIMA delle 16 settimane Assunzione alla sera TIMING: <20w riduce I

16 PRIMA VALUTAZIONE di PZ IPERTESA CRONICA INDICAZIONI STILI DI VITA E ALIMENTAZIONE

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18 REINVIO SUL TERRITORIO ENTRO 15 GIORNI VISIONARE DIARIO PRESSORIO AGGIUSTAMENTI TERAPEUTICI NIFEDIPINA AR max 120 mg/die, frazionati in 2-4 dosi METILDOPA max 3 gr/die, frazionati in 2-3 dosi TARGET PAO PAOS mmhg PAOD mmhg LABETALOLO max 800 mg/die, frazionati in 2-3 dosi NON INTERROMPERE IL MONITORAGGIO NELLE PAZIENTI IN CUI E STATA SOSPESA LA TERAPIA ANTIPERTENSIVA

19 MONITORAGGIO DELLA GRAVIDANZA 1 VISITA MEDICA/MESE SUL TERRITORIO PAO PESO CORPOREO LSF BCF VISIONE DIARIO PRESSORIO (misurazioni settimanali se PAO normale) VISIONE ESAMI come da Agenda della Gravidanza + ECU MENSILE NEL III TRIMESTRE: uricemia, creatinina, transaminasi, emocromo SE PROTEINE + PROTEINURIA 24h

20 SORVEGLIANZA FETALE ECOGRAFIA 1 TRIMESTRE DATAZIONE NT ECOGRAFIA 2 TRIMESTRE livello) ECOGRAFIA SETTIMANE ECOGRAFIA SETTIMANE BIOMETRIA ANATOMIA BIOMETRIA AFI DF UTERINA DF OMBELICALE BIOMETRIA AFI

21 REINVIO A CENTRO DI RIFERIMENTO SINTOMI SOGGETTIVI (epigastralgia, cefalea, disturbi del visus) PROTEINURIA >300 mg/24h PAO NON CONTROLLATA DA TERAPIA EDEMI DI NUOVA INSORGENZA ECCESSIVO AUMENTO PONDERALE IPOSVILUPPO FETALE (CA <10 centile e/o flesso di crescita e/o Doppler ombelicale patologico)

22 A TERMINE DI GRAVIDANZA A 34 SETTIMANE STOP CARDIOASA A 36 SETTIMANE AMBULATORIO GRAVIDANZA A RISCHIO SETTIMANE INDUZIONE HYPITAT trial, 2009

23 DIMISSIONE INFO SU FARMACI ANTIPERTENSIVI E ALLATTAMENTO NIFEDIPINA ENALAPRIL, CAPTOPRIL ATENOLOLO, METOPROLOLO ARBs VISITA DI CONTROLLO A GIORNI SE DECORSO REGOLARE TERRITORIO SE DECORSO COMPLICATO: AMB.GRAVIDANZA A RISCHIO

24 FOLLOW-UP INFO SUL RISCHIO DI RICORRENZA STILE DI VITA A GIORNI METODI ANTICONCEZIONALI RITORNO A TERAPIA ANTIPERTENSIVA PREGRAVIDICA (SE COMPATIBILE CON ALLATTAMENTO) A LUNGO TERMINE REINVIO A MMG / INTERNISTA / CARDIOLOGO DI RIFERIMENTO

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