ELENCO DEI FATTORI DI RISCHIO PER IPOTONIA UTERINA (Allegato 1a) polidramnios macrosomia. Prom prolungata. anomalie uterine morfologiche

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1 CAUSE DI EMORRAGIA POST-PARTUM (Allegato 0) Ipotonia uterina (80% dei casi) Placenta accreta (seconda causa) Ritenzione di frammenti placentari Lacerazioni perineo-vaginali Rottura dell utero Inversione uterina Coagulopatie ereditarie ELENCO DEI FATTORI DI RISCHIO PER IPOTONIA UTERINA (Allegato 1a) Sovradistensione uterina: Attività uterina eccessiva: Infezioni intrauterine: Anomalie uterine: Altro: gravidanza multipla polidramnios macrosomia travaglio prolungato (1 stadio>12ore, 2 stadio>2ore) induzione del parto/ipercinesia/parto precipitoso multiparità (OR 20) febbre Prom prolungata fibromi anomalie uterine morfologiche precedente emorragia postpartum emorragia antepartum preclampsia/sindrome HELLP coagulopatia (sanguinamenti prolungati) terapia anticoagulante tocolitici (nifedipina, betamimetici, MgSO4 ) 1

2 ELENCO DEI FATTORI DI RISCHIO PER PLACENTA ACCRETA (Allegato 1b) Placenta previa Precedente TC Precedente miomectomia GESTIONE ATTIVA DEL POST-PARTUM (linee guida FIGO/ICM, 2004) (Allegato 2) Impiego di farmaci uterotonici Ossitocina, 10 unità IM, entro 1 minuto dalla nascita Clampaggio del funicolo e sua trazione controllata Trazione durante la contrazione e sempre associata a contro-trazione dell utero Massaggio uterino, dopo espulsione della placenta STRETTA OSSERVAZIONE (Allegato 3) In presenza di: 1. fattori di rischio 2. perdita ematica > 500 cc trattenere la donna nell ambiente della Sala Parto per 2 ore mantenere buona pervietà della vena (16 G) infondere ossitocina 10 unità in 250 cc di sol. fisiologica, 125 ml/h 2

3 PROTOCOLLO PER LA VALUTAZIONE DELLA PERDITA EMATICA (Allegato 4) Calcolo dei cc/ml di sangue persi: ml raccolti durante il parto + ml calcolati in base al peso delle falde assorbenti plastificate (N. cc/ml= N. gr. ) Cut-off per attivare le misure d emergenza: 1000 ml di perdita ematica KIT EMORRAGIA POST-PARTUM (Allegato 5) ELENCO DEI FARMACI E DEL MATERIALE DI CUI DISPORRE: Ossitocina - SYNTOCINON 5 UI fiale (max 40 UI= 8 fiale) Metilergometrina - METHERGIN 0,2 mg fiale (max 5 fiale) Sulprostone - NALADOR 0,5 mg fiale (max 2 fiale ) Misoprostolo - CYTOTEC 200 mg c (max 5 c endorettali) GARZE DA TAMPONAMENTO CATETERI DI FOLEY PALLONCINO PER TAMPONAMENTO (SOS Bakri, Sengstaken-Blakemore..) IMPIEGO DEI FARMACI PER IPOTONIA UTERINA FARMACO DOSE EFFETTI COLLATERALI CONTROINDICAZIONI Ossitocina 10 u im Di solito nessuno Ipersensibilità al farmaco u /litro Nausea, vomito Metilergometrina 0,2 im o 0,1 ev ripetere ogni 5 min fino a 5 dosi (intossicazione da acqua) Vasospasmo periferico Ipertensione Nausea, vomito Sulprostone (PGE) 0,5 mg ev Asma Misoprostolo (PGE1) 1000 mcg via rettale Asma Ipertensione arteriosa Ipersensibilità al farmaco 3

4 PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DELLO SHOCK EMORRAGICO (Allegato 6) RAPPORTO TRA INDICE DI SHOCK E SEGNI VITALI CONVENZIONALI: Indice di Shock (SI): FREQUENZA DEL POLSO/ PA SISTOLICA 0,5-0,7 Normale > 0,9 Terapia Intensiva per shock REGOLA DEL 30: PA cala di 30 mmhg Frequenza respiratoria > 30 perdita ematica almeno del 30% Hb o Hct calano di 30% IPOVOLEMIA ED ELEMENTI CLINICI: Perdita ematica % PA (sist) Polso Sintomi e segni Gravità dello shock Normale <100 Palpitazioni, tachicardia Compensato >100 Tachicardia, sudorazione Lieve >120 Pallore, agitazione, oliguria Moderato >140 Letargia, fame d aria, anuria Grave COINVOLGERE IL CENTRO SANGUE per PERDITA EMATICA > 1000 cc Invio prova crociata e richiesta 2-4 unità di sangue Procedere a trasfusione se: perdita ematica > 30% (circa 2000 cc) o trasfondere rapidamente 2-4 unità di sangue intero precedute da prova crociata o trasfondere sangue 0-Rh-negativo se il precedente non è disponibile COINVOLGERE EQUIPE ESPERTI: ANESTESISTA E GINECOLOGO PIU ESPERTO per PERDITA EMATICA > 1000 ml EMATOLOGO o ANESTESISTA RIANIMATORE per PERDITA EMATICA > 4

5 PROCEDURE CHIRURGICHE IN CASO DI EMORRAGIA UTERINA (Allegato 7) REVISIONARE LA CAVITA E MASSAGGIARE L UTERO RIPARARE OGNI LACERAZIONE VAGINALE ( dopo esclusione di inversione uterina) TENTARE TAMPONAMENTO ( garze o meglio palloncino endouterino) LAPAROTOMIA: Suture di compressione su zona sanguinante (placenta accreta) Sutura di B-Lynch Legatura dei vasi: arterie uterine e tubariche Legatura dell arterie iliache interne ISTERECTOMIA sub-totale 5

6 PROTOCOLLO PER EMERGENZA EMORRAGICA IN SALA PARTO (Allegato 8 e 10) PRINCIPI: rapido riconoscimento e diagnosi di EP AZIONI: perdita ematica tra 500 e 1000 cc Garantire accesso venoso (16G) Chiamare altra ostetrica. Allertare il ginecologo. Rassicurare la paziente Inserire catetere e svuotare vescica Massaggiare l utero Monitorare polso e pressione perdita ematica sopra 1000 cc (EMERGENZA) Chiamare in aiuto ginecologo e anestesista Eseguire prelievo per esami Emocromo, coagulazione azotemia, elettroliti Gruppo e prova crociata Richiedere sangue, 4-6 unità Predisporre doppio accesso venoso (16G) inizio dell infusione dei liquidi e ossigenazione Infondere rapidamente i liquidi persi Cristalloidi: 4-5 L ogni L di sangue perso Colloidi: al max 1500 cc in 24 ore Somministrare O2 ( 100%) con maschera Monitorizzare con saturimetro ricerca della causa TONO: valutazione e provvedimenti per atonia / inversione uterina TESSUTO: esplorazione e evacuazione dell utero TRAUMA: riparazione lacerazioni (vagina, cervice)/ rottura d utero TROMBINA: se precedenti esclusi, correggere la coagulazione CHECK-LIST EMORRAGIA POST-PARTUM PER LA 6

7 DOCUMENTAZIONE DEI CASI (CHECK-LIST) (Allegato 9)..da fare 7