Marco Stefanetti U.O. di Ginecologia e Ostetricia Ospedale Infermi Rimini

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1 Marco Stefanetti U.O. di Ginecologia e Ostetricia Ospedale Infermi Rimini LA PLACENTA ACCRETA PREVIA TECNICHE CHIRURGICHE

2 placenta accreta has been reported to result in a 7% mortality rate. The most common indication for birth related hysterectomy, accounting for 40 60% of cases. ACOG committee opinion. International Journal of Gynecology& Obstetrics 77 (2002) J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 33, No. 4: , August 2007.

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4 INDISPENSABILE UN APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE Equipe ostetrica-prenatalista Anestesisti-rianimatori Urologo Radiologo interventista Neonatologo Ginecologo oncologo La cooperazione di queste figure riduce il rischio di morbilità e mortalità

5 Nostra esperienza Da Marzo 2011 a Gennaio 2012 tre casi di placenta previa centrale accreta

6 Caso n.1 Pz. Di 38 aa Tre pregressi tagli cesarei un aborto spontaneo Diagnosi di placenta previa centrale a 28 settimane di amenorrea Ricoverata presso il nostro reparto a 30 settimane + 5 ggdi amenorrea per minaccia di parto pretermine Controllo ecografico: diagnosi di placenta previa centrale accreta RMN conferma la diagnosi ecografica Profilassi con corticosteroidi Terapia tocolitca Nessun episodio metrorragico Pz. Dimessa a 32 sett. + un giorno di amenorrea Riammessa in reparto alla 34^ sett+ 4 ggdi amenorrea Counsellingpreoperatorio: in accordo con la paziente si decide per taglio cesareo demolitore

7 Caso n.1 Timing parto a 35 settimane di amenorrea singola dose di corticosteroidi il giorno prima dell intervento Giorno dell intervento preparazione: Terapia antibiotica (cefalosporina 2 gr ev) ripetuto 1 gr a tre ore dalla prima somministrazione Posizionamento catetere peridurale radiologia interventistica: posizionamento introduttori femorali bilaterali da 5 frper inserimento di guide idrofile per l introduzione di palloncini da emostasi a livello delle arterie iliache comuni bilaterali

8 Caso n.1 Sala operatoria: Cistoscopia: valutazione parete vescicale che risulta integra, introduzione di stent ureterali esterni da 5 frin anestesia peridurale Induzione anestesia generale Laparotomia longitudinale pubo-sovraombelicale Incisione parete uterina antero-fundica Estrazione podalica di feto di sesso femminile 1660 gr Bolo di 5 UI di ossitocinaevpiù infusione di Sulprostone 500 mcg in 250 sol fis40 gtt./min

9 Caso n.1 TECNICA CHIRURGICA Placenta lasciata in situ Sutura della breccia uterina antero-fundica Coagulazione e sezione dei legamenti rotondi ed utero-ovarici con elettrobisturi a radiofrequenza (Ligasure) Preparazione degli spazi retroperitoneali per l individuazione degli ureteri e delle arterie uterine all origine Scollamento della plica vescicouterina fino al terzo superiore della vagina Coagulazione e sezione dei vasi uterini con Ligasure previa lateralizzazione degli ureteri Incisione con elettrobisturi della vagina a livello dell inserzione sul collo dell utero e completamento dell incisione vaginale con Ligasure. Sutura della breccia vaginale Stima perdita ematica intraoperatorio 700 cc Hb preoperatoria 11.9, Hb introperatoria 8.2 (EGA) Emorecupero 227 ml reinfusi ml plasma fresco congelato Durata intervento 270 min

10 Caso n.1 ESAME ISTOLOGICO: Placenta previa centrale accreta ed increta

11 TECNICA CHIRURGICA Catetere vescicale di Foley a tre vie Stent ureterali bilaterale introduttori femorali da 5 frper inserimento di guide idrofile per l introduzione di palloncini da emostasi a livello delle arterie iliache comuni bilaterali

12 TECNICA CHIRURGICA Sistema di recupero ematico intraoperatorio Intensificatore di brillanza per il controllo del posizionamento intraoperatorio dei cateteri arteriosi

13 TECNICA CHIRURGICA Laparotomia longitudinale pubosovraombelica. Adeguata esposizione di tutta la parete antero-fundica del viscere uterino con possibilità di esteriorizzazione dello stesso

14 TECNICA CHIRURGICA

15 TECNICA CHIRURGICA Dopo l estrazione del feto la placenta viene lasciata in situ senza nessun tentativo di secondamento Rapida chiusura della breccia uterina in continua per minimizzare la perdita ematica dalla parete uterina

16 TECNICA CHIRURGICA

17 TECNICA CHIRURGICA Divaricatore autostatio OMNI TRACT Visualizzazione ed isolamento degli ureteri e dei vasi pelvici Isterectomia allargata tipo Piver I/II

18 TECNICA CHIRURGICA Ligasure Impact: sistema che sfrutta la combinazione tra pressione costante e radiofrequenza dinamica per la sintesi dei vasi

19 VANTAGGI Sicurezza: sistema automatico di calcolo dell impedenza tissutale, indipendente da parametri esterni (potenza e pressione) Affidabilità: su tutti i vasi fino a 7 mm di diametro compreso Semplicità di utilizzo Riduzione dei tempi di chiusura dei vasi Minima diffusione termica laterale (< 2 mm) Non adesività e carbonizzazione Standardizzazione delle procedure

20 Scheletrizzazione dei vasi uterini e loro isolamento fino all origine Sintesi e sezione dei vasi uterini Dopo apertura della prete vaginale anteriore con monopolare completamento della sezione della vagina con Ligasure Legamenti rotondi ed utero-ovarici apertura delle pagine dei legamenti larghi e preparazione degli spazi retroperitoneali per dissezione Preparazione e scollamento della plica vescicouterina

21 Caso n.2 Pz. Di 41 aa due pregressi tagli cesarei una pregressa miomectomia laparotomica Diagnosi di placenta previa centrale a 21 settimane di amenorrea con sospetto accretismo RMN a 27 settimane di amenorrea che conferma la diagnosi di placenta previa centrale accreta Ricoverata presso il nostro reparto a 34 settimane + 3 ggdi amenorrea, ricovero preventivo Profilassi con corticosteroidi 2 dosi nessun episodio metrorragico Counsellingpreoperatorio, in accordo con la paziente si decide per taglio cesareo demolitore

22 Caso n.2 Timing parto a 35 settimane + 6 gg di amenorrea singola dose di corticosteroidi il giorno prima dell intervento Giorno dell intervento preparazione. Terapia antibiotica (cefalosporina 2 gr ev) Posizionamento catetere peridurale radiologia interventistica: posizionamento introduttori femorali bilaterali da 5 frper inserimento di guide idrofile per l introduzione di palloncini da emostasi a livello delle arterie iliache comuni bilaterali

23 Caso n.2 Sala operatoria: Cistoscopia: valutazione parete vescicale che risulta integra, introduzione di stent ureterali esterni da 5 frin anestesia peridurale Induzione anestesia generale Laparotomia longitudinale pubo-sovraombelicale Incisione parete uterina antero-fundica Estrazione podalica di feto di sesso femminile 2530 gr Bolo di 5 UI di ossitocina evpiù infusione di Sulprostone 500 mcg in 250 sol fis40 gtt./min

24 Caso n.2 Placenta lasciata in situ Sutura della breccia uterina antero-fundica Coagulazione e sezione dei legamenti rotondi ed utero-ovarici con elettrobisturi a radiofrequenza (Ligasure) Preparazione degli spazi retroperitoneali per l individuazione delle arterie uterine all origine e degli ureteri Scollamento della plica vescicouterina fino al terzo superiore della vagina Coagulazione e sezione dei vasi uterini con Ligasure previa lateralizzazione degli ureteri Incisione con elettrobisturi della vagina a livello dell inserzione sul collo dell utero e completamento dell incisione vaginale con ligasure. Sutura della breccia vaginale Stima perdita ematica intraoperatorio 700 cc Hb preoperatoria 10.6, Hb postoperatorio 9.8 Emorecuperonon effettuato Stima perdita ematica < 500 cc Durata intervento 190 min

25 Caso n.2 ESAME ISTOLOGICO: Placenta previa centrale accreta

26 Caso n.3 Pz. Di 37 aa Un pregresso taglio cesareo per placenta previa marginale accreta Diagnosi di placenta previa centrale a 21 settimane di amenorrea RMN a 26 settimane di amenorrea conferma la diagnosi ecografica Profilassi corticosteroidea a domicilio a 28 settimane di amenorrea Ricoverata presso il nostro reparto a dalla 28^ settalla 29^ settimana di amenorrea per metrorragia Terapia progestinca per via vaginale Riammissione a 31 sett. + 4 ggdi amenorrea per metrorragia eseguita terapia tocolitca con Atosiban+ terapia progestinica, dimessa a 32 sett+ 3 ggdi amenorrea Riammessa in reparto alla 34^ sett+ 2 ggdi amenorrea 35 sett+ 3 ggdi amenorrea episodio metrorragico, esegue terapia tocoliticadi mantenimento con Atosiban Counsellingpreoperatorio, in accordo con la paziente si decide per taglio cesareo demolitore

27 Caso n.3 Timing parto a 35 settimane + 4 gg di amenorrea singola dose di corticosteroidi il giorno prima dell intervento Giorno prima dell intervento dell intervento preparazione. LA PROCEDURA E STATA ANTICIPATA DIUN GIORNO PER RISCHIO DITC EMERGENTE Terapia antibiotica (cefalosporina 2 gr ev) Posizionamento catetere peridurale radiologia interventistica: posizionamento introduttori femorali bilaterali da 5 fr per inserimento di guide idrofile per l introduzione di palloncini da emostasi a livello delle arterie iliache comuni bilaterali

28 Caso n.3 Sala operatoria: Cistoscopia: valutazione parete vescicale che risulta integra, introduzione di stent ureterali esterni da 5 fr in anestesia peridurale Induzione anestesia generale Laparotomia longitudinale pubo-sovraombelicale Incisione parete uterina antero-fundica Estrazione podalica di feto di sesso maschile 3450 gr Bolo di 5 UI di ossitocina ev più infusione di Sulprostone 500 mcg in 250 sol fis 40 gtt./min

29 Caso n.3 Placenta lasciata in situ, parzialmente distaccata nel margine superiore con profuso sanguinamento Tamponamento stipato della cavità uterina Sutura della breccia uterina antero-fundica Coagulazione e sezione dei legamenti rotondi ed utero-ovarici con elettrobisturi a radiofequenza(ligasure) Lacerazione della parete laterale destra del utero e dei rami ascendenti dei vasi uterini con profuso sanguinamento Occlusione per 4 minuti delle arterie iliache comuni da parte del radiologo interventista per il controllo dell emorragia Preparazione degli spazi retroperitoneali per l individuazione delle arterie uterine all origine e degli ureteri Coagulazione e sezione dei vasi uterini con Ligasure previa lateralizzazione degli ureteri Scollamento della plica vescicouterina che risulta tenacemente adesa alla parete uterina su cui si determina soluzione di continuo della parete riparata con sutura riassorbile in duplice strato Incisione con elettrobisturi della vagina a livello dell inserzione sul collo dell utero e completamento dell incisione vaginale con Ligasure. Sutura della breccia vaginale

30 Caso n.3 Stima perdita ematica intraoperatorio 7000 cc Hb preoperatoria 10.5, Hb intraoperatoria 7.2 (EGA) Inizio emotrasfusione 9 sacche di emazie concentrate Emorecupero 1380 cc reinfuso 1200 ml di plasma fresco concentrato 9000 cc di cristalloidi e 1500 cc di colloidi Hb postoperatorio 9.2 Durata intervento 270 min Paziente trasferita in terapia intensiva intubata Estubata dopo 3 ore Trasferita in reparto in seconda giornata Mantenimento catetere e vescicale fino alla 10^ giornata postoperatoria Rimozione del catetere vescicale previo controllo cistografico

31 Caso n.3 ESAME ISTOLOGICO: Placenta previa centrale increta

32 Expectant management 295 pts UAE 45 pts MTX 17 pts Chirurgia conservativa 77 pts Isterectomia 19% 18% 6% 31% secondaria Mortalità 0,3% 0 0 4% Mestruazione 90% 62% 80% 82% Gravidanza 67% 15% 50% 73%

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34 Complicanze Sanguinamento vaginale: causa principale di fallimento della terapia 15% Febbre 35% Endometrite 15% DIC NB: follow-up prolungato