INDICE DI POSIZIONE Mani o Eco?

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1 INDICE DI POSIZIONE Mani o Eco? Dott.ssa R. Morandi 23, 24, 25 Marzo RIMINI 2011

2 Indice di posizione: definizione E' il rapporto che l indice della parte presentata del feto assume con alcuni punti di riferimento sul perimetro dell ingresso pelvico rappresentati dall estremità ant e post dei diametri obliqui dello stretto superiore: Eminenza ileo-pettinea dx e sn Sincondrosi sacro-iliache dx e sn

3 Punti di repere della pelvi

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5 Rotazione sacrale dell occipite (persistent posterior occiput) La più comune malposizione in travaglio

6 Frequenza della rotazione sacrale Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915 % Complessiva 5,5 Nullipare 7,2 Pluripare 4,0 p<.001

7 Risk factors for Fetal Occiput Posterior Position: Nulliparity Maternal age > 35 years Obesity African-American American race Previous OP delivery Decreased pelvic outlet capacity Gestational age 41 weeks Birthweight 4000 g Prolonged first and/or second stage of labor

8 Meccanismo del parto con occipite anteriore OISA

9 Flessione e progressione (OISA) Flessione con sostituzione occipitofrontale con suboccipito-bregmatico

10 Diametri cranici Sutura frontale (metopica) Occipito-frontale 11,5 cm Suboccipito-bregmatico 9,5 cm

11 Progressione allo stretto medio e rotazione interna dx sin Spine ischiatiche

12 Rotazione, estensione e espulsione espulsione per estensione della testa con fulcro sull occipite

13 Meccanismo del parto con occipite posteriore OIDP

14 Progressione e flessione Flessione con sostituzione occipitofrontale con suboccipito-bregmatico

15 Rotazione e espulsione per accentuata flessione Espulsione per accentuata flessione con fulcro sulla radice del naso

16 Rotazione sacrale dell occipite Effetti sul travaglio di parto Effetti sulla madre Effetti sul feto

17 Rotazione sacrale dell occipite Effetti sul travaglio di parto Effetti sulla madre Effetti sul feto

18 Rotazione sacrale persistente dell occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915 Variabile anteriore sacrale p Ossitocina <.001

19 Rotazione sacrale persistente dell occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915 Variabile anteriore sacrale p Ossitocina <.001 Analgesia peridurale <.001

20 Analgesia peridurale e rotazione sacrale dell occipite E controversa l associazione tra analgesia peridurale e rotazione sacrale Il meccanismo è incerto: Maggiore richiesta di analgesia per la maggiore durata del travaglio Aumentata frequenza di malrotazione come conseguenza dell analgesia per meccanismi fisiopatologici sconosciuti

21 30 25 Analgesia peridurale e occipite posteriore (documentata ecograficamente) Liebermann et al: Obstet Gynecol 2005;105: , ,9 28,3 20 % peridurale non peridural le p= ,9 3,3 0 reclutamento 4 ore dopo parto

22 Rotazione sacrale persistente dell occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915 Variabile anteriore sacrale p Ossitocina <.001 Analgesia peridurale <.001 Travaglio > 12 ore <.001 Dilatazione > 10 ore <.001 Espulsione > 2 ore <.001

23 Rotazione sacrale persistente dell occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915 Variabile anteriore sacrale p Ossitocina <.001 Analgesia peridurale <.001 Travaglio > 12 ore <.001 Dilatazione > 10 ore <.001 Espulsione > 2 ore <.001 Taglio cesareo Parto vaginale operativo <.001

24 Rotazione sacrale persistente dell occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915 Variabile anteriore sacrale p Ossitocina <.001 Analgesia peridurale <.001 Travaglio > 12 ore <.001 Dilatazione > 10 ore <.001 Espulsione > 2 ore <.001 Taglio cesareo Parto vaginale operativo <.001 PARTO VAGINALE SPONTANEO

25 Probabilità di parto vaginale spontaneo con rotazione sacrale Autore nullipare pluripare Floberg et al, Fitzpatrick et al, Ponkey et al,

26 Rotazione sacrale dell occipite Effetti sul travaglio di parto Effetti sulla madre Effetti sul feto

27 Rotazione sacrale persistente dell occipite: effetti sulla madre Ponkey et al: Obstet Gynecol 2003;101:915 Variabile OA sacrale p Lacerazione 3-4 grado <.001 Metrorragia eccessiva* <.001 Infezione post-partumpartum <.001 Iperpiressia <.001 * > 500 ml parto vaginale, > 100 ml TC

28 Lacerazioni perineali e rotazione sacrale >

29 Fattori che favoriscono lesioni dello sfintere anale nelle applicazioni di forcipe Benavides et al:am J Obstet Gynecol (2005) 192, 1702 Variabile OR IC 95% Rotazione sacrale Razza bianca Razza ispanica Altre razze Periodo espulsivo protratto Episiotomia

30 Rotazione sacrale dell occipite Effetti sul travaglio di parto Effetti sulla madre Effetti sul feto

31 Rotazione sacrale persistente dell occipite: effetti sul feto Cheng et al: Obstet Gynecol 2006;107: OA OP OR (IC 95%) Apgar 5 < ( ) 1.91) Acidemia ( ( ) 4.62) Meconio ( ) 1.42) Trauma fetale ( ) 2.57) Terapia intensiva ( ) 1.92) Morbilità neonatale ( ) 1.65)

32 Fattori di rischio intrapartum per l insorgenza di encefalopatia ipossico-ischemica nei feti singoli a termine di gravidanza Badawi: BMJ 1998; 317:1154 Fattore di rischio OR IC 95% Incidente intra-partum 4,44 1,30-15,22 15,22 Rotazione sacrale 4,29 1,74-10,54 10,54 Parto operativo 2,34 1,16-4,70 Taglio cesareo urgente 2,17 1,01-4,64 Taglio cesareo elettivo 0,17 0,05-0,56 0,56

33 Diagnosi di rotazione sacrale: la morfologia del cranio Piccola fontanella occipite sutura sagittale sutura coronale sutura frontale grande fontanella

34 Diagnosi di posizione: occipite anteriore vs posteriore Y Y

35 colonna Occipite (OIDA) Ecografia orbite

36 Posizione dell occipite OISP OP OIDP

37 Errore nella predizione clinica della posizione dell occipite al momento della estrazione vaginale operativa Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: % errore Globale 26.6 Occipite anteriore 17% Occipite posteriore o laterale 46%

38 Fetal Occiput Posterior Position Simkin P, Birth 2010

39 Fetal Occiput Posterior Position Simkin P, Birth 2010

40 Fetal Occiput Posterior Position Simkin P, Birth 2010

41 La rotazione sacrale dell occipite: La diagnosi ecografica è semplice ed accurata ma è utile e quando? E frequente (5% dei casi) Comporta una alta probabilità di parto operativo (TC o vaginale) soprattutto nelle nullipare (75%) Aumenta la morbilità materna (lacerazioni di 3-4 grado, emorragia post-partum, partum, infezioni post-partum) partum) Aumenta la morbilità fetale (encefalopatia ipossico-ischemica ischemica 4 volte, traumi 2 volte)

42 La rotazione sacrale dell occipite è la presentazione podalica dell anno 2000?

43 Occipite posteriore: evoluzione intra-partum

44 Occipite posteriore nel corso del travaglio Akmal et al: Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 24: 425 Dilatazione cervicale OP (%) 3-5 cm 33% % 10 cm 19% Espulsione 7%

45 Rotazione perversa

46 Prevenire le rotazioni sacrali? Non esiste al momento un modo per prevenire le rotazioni sacrali La diagnosi di rotazione sacrale si pone al momento in cui il feto viene espulso/estratto La maggior parte dei feti con occipite posteriore anche a dilatazione completa, converte spontaneamente in occipite anteriore, spesso nelle ultimissime fasi del periodo espulsivo Alcuni feti con occipite anteriore in fase dilatativa (ma non a dilatazione completa) possono avere una rotazione perversa

47 Riduzione di rotazione sacrale? manuale vacuum

48 Rotazione delle malposizioni fetali tramite posizionamento materno Andrews, Andrews: Biol Res Nursing 6:126, 2004 Hands and kness Sims Knees, chest Esperienza disponibile limitata. Non raccomandate dalla Cochrane prima del travaglio. In travaglio? (Hofmeyr G, Kuljer R, 2005)

49 Rotazione manuale dell occipite fetale Shaffer et al: Am J Obstet Gynecol (2006) 194, e7 e9 Successo Fallimento Globale 74% 26% Pluripare Nullipare Taglio cesareo 2% 34%

50 La rotazione sacrale nella pratica ostetrica odierna La diagnosi intra-partum è utile? Distocia e distress fetali non sembrano essere chiaramente prevenibili In caso di estrazione fetale la conoscenza della posizione della testa può (probabilmente) agevolare l estrazione fetale e (forse) contenere complicanze traumatiche

51 ACOG classification of operative vaginal delivery media: 0/+2 cm bassa: > + 2 cm > 45 < 45 Outlet

52 Estrazione vaginale di un feto con rotazione sacrale: il problema del fulcro di rotazione

53 Applicazione di vacuum: occipite anteriore vs posteriore episiotomia medio-laterale?

54 TAGLIO CESAREO Testa non impegnata Testa impegnata

55 Taglio cesareo con testa non impegnata

56 Taglio cesareo con testa impegnata, occipite anteriore

57 Taglio cesareo con testa impegnata, rotazione sacrale

58 Estrazione con taglio cesareo di un feto con rotazione sacrale in periodo espulsivo avanzato Intervento tecnicamente complesso con aumentato rischio di traumi fetali e materni Operatore esperto Ampia laparotomia Preparazione plica vescico-uterina Assistente pronto per una manovra di elevazione della testa per via vaginale

59 Rotazione sacrale: conclusioni La rotazione sacrale aumenta i rischi materni e fetali legati al parto Deriva prevalentemente dalla persistenza di una posizione posteriore dell occipite, piuttosto che da una malrotazione di un OA Non è facilmente prevenibile infatti una conversione in OA è possibile anche in travaglio avanzato L ecografia consentirà in futuro di prevedere meglio i casi che non convertono spontaneamente per poter valutare correttamente e tempestivamente la modalità del parto? Allo stato attuale l ecografia consente una diagnosi precisa in fase espulsiva UTILE per adattare meglio le manovre di estrazione