Ruolo dell ecografia nella gravidanza a termine e sue possibili applicazioni in sala parto

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1 Corso teorico-pratico di ecografia per ostetriche Conegliano, Giugno 2010 BURLO Ruolo dell ecografia nella gravidanza a termine e sue possibili applicazioni in sala parto Maso Gianpaolo Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia Istituto per l Infanzia Burlo Garofolo- I.R.C.C.S- Trieste

2 Premessa BURLO Utilizzo in condizioni cliniche emergenti antepartum Monitoraggio a termine della gravidanza a basso rischio Utilizzo in travaglio come metodica adiuvante nella valutazione del benessere fetale Utilizzo nel II stadio del travaglio

3 BURLO Ecografia in sala parto Condizioni cliniche emergenti Biometria ± stima peso Localizzazione placenta Valutazione L.A. Velocimetria Doppler (sospetto IUGR) Profilo biofisico Assenza di accertamenti prenatali Metrorragia del III trimestre Difficoltosa registrazione del BCF Conferma della presentazione fetale Test adiuvante per la diagnosi di PROM

4 Metrorragia del III trimestre Caso 1 G3 P2 36 settimane. 2 pregressi TC Attività contrattile modesta Discreta metrorragia in atto Caso 2 G2 P1 39 settimane. Gravidanza a basso rischio Attività contrattile irregolare PROM Modesta metrorragia in atto Caso 3 G2 P1 35 settimane. Gravidanza a rischio (PIH) Attività contrattile irregolare Severa metrorragia in atto

5 Placenta previa Completa Marginale Impianto sul SUI TC Parto vaginale o TC? Parto vaginale

6 Placenta previa marginale Quale cut off per il parto vaginale? Rischio di Emorragia Post Partum per impianto placentare <4cm dall OUI Vergani P et Al. AJOG 2009;201

7 Vasa praevia Incidenza: 1:2500 parti Fattori di rischio: Placenta ad impianto basso Placenta plurilobata Gravidanza multipla Gravidanza da IVF Associata al 60% di mortalità perinatale se non diagnosticata Rischio di emorragia fetale da PROM o amniorexi Rischio di asfissia da compressione

8 Vasa praevia Diagnosi Palpazione di vasi durante l esplorazione vaginale (casuale) Amnioscopia Ecografia TSV Sospetto clinico Sanguinamento acuto in seguito a PROM o amniorexi accompagnato ad alterazioni CTG Test di Kleihauer-Bettke Indicato l espletamento immediato del parto Oyelese Y and John C. Smulian JC Obstet Gynecol 2006; 107

9 Abruptio placentae Revealed abruptio Concealed abruptio

10 Abruptio placentae -Diagnosi ecografica Molteplicità e varietà di aspetti ultrasonografici Fase acuta: echopattern iso-ipoecogeno Fase tardiva: echopattern ipoecogeno

11 Abruptio placentae- Criteri ecografici Ultrasonographics criteria for diagnosis of placenta abruption 1- preplacental collection under the chorionic plate (between the placenta and amniotic fluid) 2- jello-like movement of the chorionic plate with fetal activity 3- retroplacental collection 4- marginal hematoma 5- subchorionic hematoma 6- increased heterogeneous placental thickness (>5 cm in a perpendicular plane) 7- intraamniotic hematoma 8 - blood in stomach 9 intermembranous clot in twins Yeo L et al. Placental abruption. Obstetrics and Gynecology 2003; 2

12 Abruptio placentae - Diagnosi ecografica Sensibilità: 24% Specificità: 96% VPP: 88% La Diagnosi VPN: 53% è clinica Glantz C, Purnell L, J Ultrasound Med 2002 Indicato l espletamento deldiparto Evidenza coaguloimmediato placentare nel <30 25% dei casi Sholl, Am J Obstet Gynecol 1987 L ecografia indentifica solo il 50% dei distacchi di placenta Jaffe e coll AJR 1981

13 Decreto Ministeriale - Ministero della Sanità - 10 settembre 1998 Dalla 41ª settimana ECOGRAFIA OSTETRICA: su specifica richiesta dello specialista CARDIOTOCOGRAFIA: su specifica richiesti dello specialista; se necessario, monitorare fino al parto

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16 Pregnancy risk increases from 41 weeks of gestation Nakling J & Backe B. Acta Obstetricia et Gynecologica 2006; 85: Norwegian county population-based prospective study N= singleton pregnancies from 1989 to 1999 E corretto utilizzare il rischio in relazione alle gravidanze ongoing, non il rischio in relazione al totale dei nati

17 Cardiotocografia a termine Quali informazioni ci fornisce? Valore Predittivo negativo 95% (72-100%) Valore predittivo Positivo <40% FP per mortalità perinatale % FP per morbilità perinatale 44-92% Dovrebbe essere intesa come metodica di screening Test reattivo= feto reattivo Test dubbio Ulteriori accertamenti/metodiche adiuvanti Doppler a.ombelicale? Valutazione LA?

18 Doppler dell Arteria Ombelicale a termine di gravidanza? Flusso diastolico normale Flusso diastolico ridotto Flusso diastolico assente Flusso diastolico invertito

19 Routine Doppler ultrasound in pregnancy Bricker, L; Neilson, JP The Cochrane Database of Systematic Reviews,2000

20 In c r e a s e in th e U m b ilic a l A r te r y P I w ith V e s s e l O b lite r a tio n fo r a L a r g e r U m b ilic a l P la c e n ta l V a s c u la r B e d A s C o m p a r e d to a S m a lle r V a s c u la r B e d 4 P u ls a tility in d e x 3 Le alterazioni della velocimetria doppler in a.ombelicale sono evidenti quanto n = 10 m>50-60% = 50 2 Small radii della funzionalità placentare è compromessa Velocimetria doppler non è un test di screening 1 Una velocimetria doppler in a.ombelicale a termine di gravidanza non esclude una condizione 0! n = 20 m = 200 dilarge ipossiemia radii F r a c tio n te r m in a l v e s s e ls o b lite r a te d T h o m p s o n R J a n d T r u d in g e r B J. U lt r a s o u n d M e d B io l ; :

21 CNS control of fetal behavior Normal biophysical variable Normal signal output Normal oxygen delivery Normal metabolism Abnormal oxygen delivery Hypoxaemia Anemia Ischemia Substrate deficiency Hypoglycemia CNS Regulation Center Suppressor effect on CNS rhythm generators Abnormal metabolic products Hydrogen ion excess (acidosis) Lactic acid accumulation Prostaglandins Interleukin II Exogenous pharamacoactive agents Suppressed or absent signal output Abnormal biophysical variable Manning FA.Clin Obstet Gyneocl 1995, 38

22 Profilo Biofisico sec. Manning: Rischio di Morte perinatale entro 1 settimana dal test ,5 Score / ,1 %

23 BPP MODIFICATO = NST + AFI Se l uno / l altro sono anomali si passa a BPP completo o CST BPP,BPP modificato e CST hanno lo stesso numero di falsi negativi (numero di morti fetali nella settimana dopo test -) Non vi è evidenza del maggior valore predittivo dei 2 parametri 2 modalità di indagine vs la 1 solo se i parametri eco BPP -

24 Valutazione del LIQUIDO AMNIOTICO METODICHE Soggettive: normale nei limiti di norma polidramnios oligoamnios Semiquantitative: Amniotic Fluid Index Single Deepest Vertical Pocket Two Diameter Pocket Quantitative: Dye Diluition test a b

25 Valutazione del LIQUIDO AMNIOTICO METODICHE Le metodiche semiquantitative non rappresentano un test maggiormente attendibile rispetto alle soggettive Il vantaggio delle semiquantitative è di dare una oggettiva valutazione utile per il onitoragggio longitudinale Di regola, il valore dell AFI è 3x quello del Single Deepest Vertical Pocket

26 Amniotic fluid index versus single deepest vertical pocket as a screening test for preventing adverse pregnancy outcome Outcome Studies Participants Risk Ratio (M-H, Fixed 95% CI) Admission to NICU 5 Favours AFI 3226 Perinatal death Not estimable Rate of diagnosis of olygohydramnios [1.73, 3.28 ] Umbilical artery ph < [0.74, 1.65] APGAR [0.70, 1.89] Presence of meconium [0.90, 1.30] Non-reassuring CTG [0.93, 1.36 ] Rate of induction of labor [1.50, 2.46 ] Assisted vaginal delivery Assisted vaginal delivery for fetal Distress Caesarean delivery Caesarean delivery for fetal Distress Favours SDVP 1.04 [0.85, 1.26] 1.08 [0.92, 1.27] 1.07 [0.80, 1.44] 1.09 [0.92, 1.29] 1.46 [1.08, 1.96]

27 40settimana+1-3gg Invio del Medico Curante CTG / Conferma del basso rischio Se CTG non rassicurante o alto rischio o sospetto clinico di IUGR Se Basso rischio e CTG rassicurante Fra la 41 settimana e settimane CTG computerizzata Ecografia per valutazione liquido amniotico e crescita fetale CTG computerizzata Ecografia per valutazione liquido amniotico e crescita fetale Profilo biofisico /fluissimetria - doppler Se Basso rischio, CTG rassicurante/ parametri biofisici regolari (crescita / liquido amniotico regolari) 1.Monitoraggio CTG ambulatoriale 2.Ricovero per monitoraggio intensivo 3.Induzione del travaglio settimane CTG computerizzata Ecografia per LA+Visita ostetrica Ricovero se condizioni fetali non rassicuranti per monitoraggio intensivo / induzione del travaglio Considerare l induzione del travaglio se BS favorevole dopo discussione con la paziente oppure Ricovero a 41+5 sett per induzione

28 Ecografia in travaglio di parto Posizione della parte Assessment prima di parto operativo (punto di flessione e trazione) Interpretazione di quadri CTG Metodica adiuvante per la valutazione del benessere fetale Caput Impegno della pp

29 Rotazione sacrale dell occipite (persistent posterior occiput) La più comune malposizione in travaglio

30 Diametri cranici Sutura frontale (metopica) Occipito-frontale 11,5 cm Suboccipito-bregmatico 9,5 cm

31 Meccanismo del parto in OP OIDP

32 Rotazione e espulsione per accentuata flessione Espulsione per accentuata flessione con fulcro sulla radice del naso

33 Rotazione sacrale dell occipite Effetti sul travaglio di parto Effetti sulla madre Effetti sul feto

34 Rotazione sacrale persistente dell occipite: influenza sul travaglio e parto Ponkey et al. Obstet Gynecol 2003;101:915 Variabile Ossitocina anteriore 36.8 sacrale 48.9 p <.001

35 Lacerazioni perineali e rotazioni sacrale >

36 Rotazione sacrale persistente dell occipite: effetti sulla madre Ponkey et al. Obstet Gynecol 2003;101:915 Variabile OA sacrale p Lacerazione 3-4 grado <.001 Metrorragia eccessiva* <.001 Infezione post-partum <.001 Corioamnionite <.001 * > 500 ml parto vaginale, > 100 ml TC

37 Rotazione sacrale persistente dell occipite: effetti sul feto Cheng et al: Obstet Gynecol 2006;107: OA OP OR (IC 95%) Apgar 5 < ( ) Acidemia ( ) Meconio ( ) Trauma fetale ( ) Terapia intensiva ( ) Morbilità neonatale ( )

38 Secondo stadio del travaglio di parto Percentuale di errore nella determinazione della posizione con la visita vaginale in travaglio di parto varia tra il 27% e il 76%. Chou, 2003

39 Secondo stadio del travaglio di parto Perché fallisce la diagnosi di posizione? Caput succedaneum: difficile riconoscimento delle fontanelle Asinclitismo: asimmetrica posizione dei punti di repere anatomici

40 spine Occiput (RAO) Suprapubic approach orbits LPO

41 visione simmetrica della midline peduncoli cerebrali, talami, III ventricolo Incapacità di determnare la posizione in ETV 0(0) su 60 pz. tempo medio 8.7 sec+/-5.8 sec

42 Secondo stadio del travaglio di parto OA OIDA OISA OTD OTS OIDP OISP OP

43 Posizione dell occipite OISP OP OIDP

44 La discrepanza, intesa come differenza di > 45 gradi, tra la visita digitale e la valutazione ultrasonografica della posizione della testa fetale varia negli studi più recenti dal 18% al 39% e tale dato assume particolare interesse nella valutazione dell OP

45 Ecografia nel II stadio del travaglio tecnica e tempi (+/- SD) Transaddominale ( /-19.1 sec.) Transperineale Transvaginale (8.7 +/- 5.8 sec.) Esame digitale vaginale (22.7+/-14.6 sec.)

46 Influence of occiput posterior position on the fetal heart rate pattern. Ingemarsson E, et Al.Obstet Gynecol :301, Management of Occiput Posterior Position Hart J et Al. Journal of Midwifery & Women s Health 2007, 52:5

47 PRECOCI TARDIVE DOPPLER Anormale A.omb. (EDV diminuito) A.omb. EDF Assente / Invertito Ridistribuzione dell output cardiaco Brain sparing normalizzazione Anormale VV precordiali Pulsazioni in V.ombelicale EMOGAS FHR BPS DV RAV Riduzione del volume di liquido amniotico Ritardata maturazione degli stati comportamentali Ritardata maturazione del meccanismo di controllo FHR po2 MORTE FETALE Riduzione dell attività globale Movimenti respiratori Movimenti fetali Tono Incremento linea di base Assenza di reattività (acc.-) Ridotta variabilità Varibilità assente Decelerazioni tardive ph

48 Conclusioni Metodica adiuvante nell inquadramento diagnostico della metrorragia del III trimestre Test adiuvante nella valutazione del benessere fetale Utile nella gestione del travaglio distocico e operativo Non sostituisce la valutazione clinica

49 BURLO 4 Settembre 2010 Gestione multidisciplinare dell Emorragia Postpartum e della Preeclampsia Severa 11 Settembre 2010 Corso di cardiotocografia antepartale e intrapartum alberico@burlo.trieste.it - maso@burlo.trieste.it