SEGNI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO E VASA PREVIA: sensibilità e specificità dell ecografia

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1 SEGNI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO E VASA PREVIA: sensibilità e specificità dell ecografia Dr.ssa Maria Grazia ALEMANNO SCDU di ostetricia e ginecologia II Centro di ecografia e diagnosi prenatale AO Città della Salute e della Scienza, presidio OIRM S.ANNA, TORINO

2 PLACENTA ACCRETA: definizione Scomparsa della zona deciduale interposta fra placenta e miometrio trofoblasto a diretto contatto con il miometrio aderenza anomala al miometrio stesso INCRETA: invasione dei villi nel miometrio PERCRETA: invasione totale del miometrio fino alla sierosa

3 L ACCRETISMO PLACENTARE è la principale COMPLICANZA della PLACENTA PREVIA

4 PLACENTA PREVIA Si definisce placenta previa una placenta localizzata in prossimità dell orifizio uterino interno (OUI), fino a ricoprirlo del tutto

5 Previa marginale Previa centrale

6 PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO NUMERO DI TAGLI CESAREI L incidenza di placenta accreta è aumentata di pari passo con l aumentare del tasso di cesarei TC precedenti Placenta previa Placenta accreta su pregressa cicatrice 1 1/160 1/50 2 1/60 1/6 3 1/30 1/4 > 4 1/10 1/3 Allahdin 2011, Usta 2005

7 PRINCIPALE FATTORE DI RISCHIO: TC L incidenza di placenta accreta è aumentata di pari passo con l aumentare del tasso di TC Anni % TC Placenta accreta % 1/ % 1/553 Allahdin 2011, Usta 2005, Linee guida taglio cesareo Ministero della Salute 2012

8 INTRODUZIONE DIAGNOSTICA ECOGRAFICA ricerca di quadri ecografici corrispondenti a modificazioni anatomopatologiche caratteristiche della placenta accreta CRITERI DI ACCRETISMO

9 Criteri anatomopatologici VS criteri ecografici Scomparsa della zona deciduale interposta fra placenta e miometrio aderenza anomala al miometrio stesso trofoblasto a diretto contatto con il miometrio invasione dei villi nel miometrio invasione totale del miometrio fino alla sierosa Perdita della zona sonolucente retroplacentare Riduzione spessore del miometrio Scomparsa dell arcata vascolare parallela al piatto basale Presenza di lacune vascolari Discontinuità vescica / miometrio Vasi dalla placenta alla vescica / ipervascolarizzazione

10 DIAGNOSI DI ACCRETISMO L AUMENTATA INCIDENZA dell accretismo placentare ha reso necessario la ricerca di CRITERI ECOGRAFICI diagnostici sempre PIÙ RIGOROSI

11 Scala di grigi - Perdita della zona sonolucente retroplacentare - assottigliamento o disgregazione dell interfaccia iperecogena sierosa/vescica - presenza di masse esofitiche focali che invadono la vescica - lacune placentari anomale Color Doppler: - Flusso lacunare diffuso o focale - lacune vascolari con flusso turbolento (velocità picco sistolico>15 cm/sec) - Ipervascolarità dell interfaccia sierosa/vescica - Vasi marcatamente dilatati nella zona periferica subplacentare Ecografia 3D: - Numerosi vasi che attraversano la zona di giunzione tra la sierosa uterina e la vescica - Ipervascolarità - Cotiledoni congiunti e circolazione intervillosa, ramificazioni caotiche, decorso vasi irregolare

12 LA NORMALITÀ assenza di lacune zona sonolucente retroplacentare arcata vascolare parallela al piatto basale

13 PLACENTA NORMALE Presenza della zona sonolucente retroplacentare P. ACCRETA Assenza della zona sonolucente retroplacentare

14 PLACENTA NORMALE P. ACCRETA Lacune Lacune con flusso turbolento

15 PLACENTA NORMALE Arcata vascolare parallela al piatto basale P. ACCRETA Discontinuità dell arcata vascolare Ipervascolarizzazione

16 PLACENTA NORMALE P. ACCRETA Vasi dalla placenta alla vescica ipervascolarizzazione

17 PLACENTA NORMALE P. ACCRETA Riduzione dello spessore della parete miometrale (< 1 mm) Discontinuità parete vescica/sierosa uterina

18 ECO 3D: vasi tortuosi confluenti intraplacentari

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20 Diagnosi ecografica di accretismo Shih et all, 2009 (studio ) 170 donne con placenta previa >28 sett EG (39 placente accrete)

21 CRITERI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO: scala di grigi Scala di grigi Perdita della zona sonolucente retroplacentare assottigliamento o disgregazione dell interfaccia iperecogena sierosa/vescica presenza di masse esofitiche focali che invadono la vescica lacune placentari anomale SENSIBILITA 95% SPECIFICITA 76% VPP 82% Shih et al 2009

22 CRITERI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO: Color Doppler Color Doppler: Flusso lacunare diffuso o focale lacune vascolari con flusso turbolento (velocità picco sistolico>15 cm/sec) Ipervascolarità dell interfaccia sierosa/vescica Vasi marcatamente dilatati nella zona periferica subplacentare SENSIBILITA 92% SPECIFICITA 68% VPP 76% Shih et al 2009

23 CRITERI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO: 3D Ecografia 3D: Numerosi vasi che attraversano la zona di giunzione tra la sierosa uterina e la vescica Ipervascolarità Cotiledoni congiunti e circolazione intervillosa, ramificazioni caotiche, decorso vasi irregolare SENSIBILITA 100% SPECIFICITA 85% VPP 88% Shih et al 2009

24 Diagnosi ecografica di accretismo Calì et all, 2013 (studio ) 187 donne con placenta previa e pregressa chirurgica uterina (41 pl accrete)

25 Calì et all, 2013 (studio ) Ricerca dei seguenti criteri di accretismo: Almeno 2 criteri! Perdita zona sonolucente utero placenta Discontinuità zona iperecogena utero vescica Lacune placentari Irregolarità del flusso intraplacentare con vasi tortuosi confluenti Ipervascolarizzazione interfaccia utero vescicale 41 placente accrete su 187

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28 ISUOG 2013 Kinga M. et al, 2013 (studio ) 232 pazienti con placenta previa o pregresso TC Sospetto di accretismo su 40 pazienti conferma istopatologica su 35 Criteri di accretismo : scala di grigi e color doppler SENSIBILITA 91.4% VPP 80.0% SPECIFICITA 95.9% VPN 98.4%

29 CRITERI ECOGRAFICI DI ACCRETISMO SEGNI ECOGRAFICI PIÙ ATTENDIBILI LACUNE VASCOLARI con flusso altamente turbolento (velocità picco sistolico >15 cm/sec). (Comstock 2011, Warshal 2006, Yang 2006, Japaraj 2007, Baughman 2008 ). Studi in letteratura correlano il numero di queste lacune evidenziate ecograficamente con l aumento della probabilità di trovare accretismo, sino a sfiorare il 100% se si trovano > 4 lacune (Finberg 1992, Yang 2006)

30 -Riduzione dello spessore del miometrio - < 1 mm - è stato considerato di uguale importanza per la diagnosi di placenta accreta alla pari della presenza di lacune I due criteri associati sembrano raggiungere un VPP del 72% (Twickler et al, 2000) LIMITE: misurazione di difficile attuazione RCOG La presenza di vascolarizzazione irregolare intraplacentare con vasi tortuosi confluenti (SN 39% - SP 100%) -L ipervascolarizzazione della plica vescico uterina (SN 90% - SP 100%) (Cali 2013)

31 ECOGRAFIA E RMN ECOGRAFIA (screening accretismo) placenta anteriore: la SN varia dal % con una SP di 68-85% (casistiche non superiori a 41 casi di placenta accreta, comprendendo in questo termine anche le placente increte e percrete) RMN (non metodica di screening) NON proporre a tutte le pazienti UTILE in casi particolari : ecografia ambigua dubbio invasione perimetrio/organi circostanti RCOG 2011 Allahdin 2011 Elhawary 2013 Studi discordanti sul fatto che sia una metodica superiore all ecografia Rao 2012 Masselli 2008

32 ECO e RMN : METODICHE COMPARABILI 39 donne (Elhawary 2013) 32 donne (Dwyer 2008) LA DIAGNOSI DI CERTEZZA E SOLO CHIRURGICA

33 LA NOSTRA CASISTICA Gennaio 2011 Dicembre pazienti

34 FOLLOW UP ECOGRAFICO Centro di Ecografia e Diagnosi Prenatale OIRM-S.ANNA PRIMA DIAGNOSI di placenta bassa a 20 settimane RICONTROLLO a settimane SE CONFERMATA DIAGNOSI: ricontrollo a settimane Ricerca segni di accretismo se: pregresso TC Pregressa chirurgia uterina Placenta previa AFP > 2,5 MoM su siero materno

35 Caratteristiche della popolazione

36 RISULTATI 185 PREVIE NON ACCRETE 31 ACCRETE (25 correttamente diagnosticate) Almeno 2 criteri! SENSIBILITA 81% VPP 78 % SPECIFICITA 99% VPN 97 % P < 0,0001

37 lacune Perdita zona sonolucente retropl. Scomparsa Arcata vascolare parallela al piatto basale Discontinuità vescica miometrio Vasi placentavescica / ipervascolar izzazione Spessore miometrio ridotto SPEC 0,92 0,95 0,92 0,96 0,97 0,98 SENS 0,58 0,85 0,61 0,50 0,23 0,30 VPP 0,52 0,73 0,53 0,68 0,54 0,67 VPN 0,93 0,98 0,94 0,93 0,89 0,90 p value < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,001 < 0,0001

38 CRITERI ECOGRAFICI INDIVIDUATI ACCRETE (31) NON ACCRETE (185) FALSI NEGATIVI

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43 VASA PREVIA : Definizione Vasi fetali che decorrono lungo le membrane al di sopra della cervice e al di sotto della parte presentata, senza la protezione della placenta e del cordone ombelicale SOSPETTARE SE RISCONTRO ECOGRAFICO DI: 1) inserzione velamentosa del funicolo 2) vasi anomali che decorrono tra lobi di una placenta con uno o più lobi succenturiati Cordone ombelicale Rao 2012 Kanda 2011 Vasi previ Collo uterino

44 EPIDEMIOLOGIA Incidenza: 1/2500 1/6000 parti Mortalità perinatale: 60% se non riconosciuti Sopravvivenza: 97% se diagnosi prenatale con u.s. 44% se non diagnosi prenatale FATTORI DI RISCHIO anomalie placentari (bilobata o succenturiata) placenta bassa nel II trimestre gravidanze gemellari fecondazione assistita (l incidenza diventa 1/300) Rao 2012 RCOG 2011

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46 DIAGNOSI ECOGRAFIA: Posizione placenta Numero di lobi Inserzione funicolo se fattori di rischio TV e COLOR DOPPLER con ricerca dei vasi previ Nella maggior parte dei casi i vasi previ vengono identificati solo in travaglio a causa di un sanguinamento anomalo Diagnosi Differenziale (sanguinamento materno e fetale): test di laboratorio NON applicabili in emergenza test Kleihauer Bekte CTG: tachicardia seguita da decelerazioni variabili, bradicardia e tracciato sinusoidale Se non parto di emergenza MORTE FETALE IN 10 MIN Rao 2012 RCOG 2011

47 Prenatal diagnosis and management of vasa previa: a 6 years review The Journal of Ob and Gyn research Kanda et al 2011 (studio , Japan) 10 casi di vasa previa su 5131 parti (1 o + fattori di rischio) Screening a sett: confermati con COLOR DOPPLER

48 VASA PREVIA Centro di Ecografia e Diagnosi Prenatale OIRM-S.ANNA 3 casi dal 2011 al 2013 diagnosticati in pazienti con placenta previa bilobata Confermati con Color Doppler

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51 Dr.ssa Eleonora Pilloni