Ecografia nelle gravidanze a rischio e doppler ostetrico. Imunizzazione Rh. Bologna aprile 2014

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Domenico Lorenzi
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1 Ecografia nelle gravidanze a rischio e doppler ostetrico Imunizzazione Rh Bologna aprile 2014

2 Terminologia- Incidenza Malattia emolitica feto-neonatale (MEN o MEFN o HDFN) Eritroblastosi fetale Idrope immunologica Encefalopatia iperbilirubinemica (Kernikterus) INCIDENZA DEI CASI DI MEN RISPETTO ALLE NASCITE TOTALI Anni % delle nascite ( 1 morte fetale /2200 nati) Anno % delle nascite Anni % delle nascite ( 0.05% delle nascite MEN non anti-d)

3 Antigeni eritrocitari responsabili di immunizzazione Rischio di MEN Sistema Antigene Alto Rh D,c, E Kell K Basso Rh e, C,Ce,cE, Kell Kpa,Kpb MSa s Duffy Fya Molto basso MSa M,N, SU Duffy Fyb Kidd Jka,Jkb Lutheran Lua Mai riscontrata Lewis Lea,Leb

4 Anticorpi che hanno maggiore probabilità di provocare MEN Anti-Rh Anti D Anti-c Anti-E Anti-Kell Anti-Fya (Duffy) Anti-Kidd (Jka, Jkb)

5 Patogenesi alloimmunizzazione anti-d Madre d feto D Trasfusione al parto Immunizzazione IgM IgG

6 Patogenesi alloimmunizzazione anti-d Madre d feto D Trasfusione al parto Immunizzazione MEFN 2 gravidanza

7 Emolisi Emopoiesi compensatoria Midollare ed extramidollare Eritrociti danneggiati Immissione in circolo di eritrociti immaturi Eritroblasti (eritrociti immaturi )

8 Idrope fetale immunologica cardiomegalia ascite

9 Anemia idrope (?)?Scompenso cardiaco alta gettata?ipoprotidemia?aumento pressione venosa centrale per incremento del volume epatico da eritropoiesi compensatoria?aumentata permeabilità capillare per ipossia tessutale

10 Anemia e idrope fetale Deficit di Hb > 7 g/dl Nel secondo trimestre, la soglia è di solito Hct 15% e Hb 4 g/dl Nel terzo trimestre la soglia può essere più alta

11 Concentrazione minima di anticorpi in grado di provocare MEN Concentrazione > 15 UI/mL Titolo > 1:16 / 32 Alloimmunizzazione anti-kell: Anemia fetale severa si può manifestare già all inizio del secondo trimestre (es. 17 sett.) Il passaggio di anticorpi determina sia una emolisi che una inibizione della eritropiesi Né il titolo anticorpale né l anamnesi sono predittivi dello sviluppo di anemia Monitoraggio ecografico (Doppler ACM) a partire da titoli 1:2, frequenza settimana

13 Pz Rh positiva o negativa con test di Coombs positivo Anamnesi clinica ed ostetrica accurata Studio immunoematologico completo: definizione e dosaggio antigene gruppo ematico coinvolto Tipizzazione del partner per l antigene individuato

14 Impiego dell ecografia nelle gravidanze complicate da immunizzazione materno fetale Monitoraggio feti a rischio di anemia Supporto alla trasfusione intravascolare nei feti anemici Controllo feti trasfusi e programmazione trasfusione successiva

15 Monitoraggio ecografico feti a rischio di MEN Perimetro della milza Lunghezza del fegato Calibro della vena ombelicale intra-epatica Spessore delle pareti miocardiche Presenza di polidramnios Spessore placentare DOPPLER Vena ombelicale intraepatica Aorta discendente Rigurgito tricuspidale Arteria splenica Arteria cerebrale media

16 Doppler arteria cerebrale media (ACM) Anemia circolo iperdinamico Mari G: N Engl J Med 342:9, 2000

17 Valutazione doppler ACM (1) Ingrandire l immagine Campionare vicino all origine della carotide interna Angolo vicino allo zero

18 Valutazione doppler ACM (2) Le forme d onda devono essere simili l una all altra Ripetere la misura della VPS per almeno tre volte Considerare il valore maggiore

19 velocità picco MCA Predizione anemia fetale con Doppler ACM Mari G: N Engl J Med 342:9, Anemia severa Anemia lieve/moderata settimane di gravidanza 1,5 MoM 1,2 MoM mediana

20 Calcolo emoglobina fetale mediante velocimetria arteria cerebrale Mari et al OB Gyn 99:589, 2000 Hb MoM =0,6835+(MoM MCA vel 3*1,2794)-(MoM MCA 2 *1,2885)+(0,2861* MoM MCA 3 ) Sett MCA vel Hb attesa Hb stimata cm/sec 11,8 g/dl 7,5 g/dl

22 Accuratezza del Doppler dell ACM Autore n Definizione anemia fetale Definizione VPS-ACM elevata Sens. Spec. VPP VPN Mari, 2000 Zimmerman, <0.65 MoM >1.5 MoM 100% 88% 65% 100% 125 <0.65 MoM >1.5 MoM 89% 89% 55% 99%

23 Confronto Doppler ACM e amniocentesi per predire l anemia fetale Oepkes N Engl J Med 2006; 355: Test Sensitivity Specificity Accuracy MCA blood flow 88% 82% 85% Amniotic 81% 77% 76% fluid DOD 450

24 Modalità di sorveglianza della gravidanza complicata da alloimmunizzazione ecografia e velocimetria ACM normale anormale ripetere dopo 7-14 gg <34 sett. 34 sett. parto non oltre 38 sett. Trasfusione intrauterina parto

25 Esempio di un caso clinico Pz con immunizzazione antikell e partner eterozigote per il fattore Kell Aumento durante la gravidanza del titolo anticorpale da 1:8 a 1: 1024 La valutazione della velocità di picco a livello dell ACM ha messo in evidenza valori di emoglobina sempre nella norma Tc per pregresso Tc alla 36 settimana: feto kell negativo

26 La comparsa di ascite (non-idrope) come indicazione alla trasfusione Craparo UOG 2005; 25: Obiettivo: ridurre il n. di procedure invasive % di sopravvivenza paragonabile a quella dei feti non idropici (87%) Monitoraggio ecografico settimanale

27 Ecografia e Trasfusione fetale (varie tecniche di esecuzione) Intraperitoneale Intravascolare a livello della vena intraepatica Intravascolare in un vaso del funicolo (vena ombelicale) a) trasfusione con scambio b) trasfusione semplice Intracardiaca Approccio combinato intraperitoneale e intravascolare

Controllo costante durante la trasfusione della posizione

28 Trasfusione fetale intravascolare Visualizzazione dell inserzione placentare del funicolo o di una ansa libera Controllo costante durante la trasfusione della posizione dell ago e del flusso di sangue trasfuso all interno del funicolo

29 Trasfusione fetale intravascolare

30 Controllo ecografico subito dopo la trasfusione Controllo frequenza cardiaca fetale per evidenziare una eventuale bradicardia All estrazione dell ago e possibile sanguinamento dal funicolo : controllo durata sanguinamento Escludere la formazione di ematoma del funicolo con compressione sui vasi ombelicali

31 Cerebrale media e seconda trasfusione Dopo la I trasfusione ACM con cut-off 1,69 Mom (Detti e coll 2001) ACM con cut-off 1,69 Mom ( Scheier e coll 2006) Tasso di consumo HB di 0,4gr/dl/die

32 Cerebrale media e trasfusioni successive NO Dopo la II trasfusione Tasso di consumo Hb di 0,3gr/dl/die Dopo la III trasfusione Tasso di consumo Hb di 0,2gr/dl/die (Scheier e coll,2006 )

33 Reversibilità dell idrope fetale Il feto può sopportare gradi estremi di anemia Nei feti idropici sottoposti a trasfusioni intravascolari si osserva una progressiva regressione dell idrope. Questi hanno di solito esiti perinatali buoni e sviluppo neuromotorio normale nei follow-up a lunga distanza Esiste un piccolo rischio di danno cerebrale nei feti con Hb < 2 g/dl

34 Ecografia nei feti con stima di emoglobina < a 2 gr/dl Leucomalacia periventricolare Ipoplasia cerebellare post ischemica o emorragica )

35 Timing del parto per la paziente trasfusa Parto a sett. (previa somministrazione di steroidi) Bilanciare i rischi di una trasfusione a 34 sett. con quelli legati alla prematurità

36 Timing del parto nella paziente non trasfusa Parto non oltre 38 sett. Continuare controllo del test di Coombs fino al parto Se titolo > 1:16 valutazione ACM fino a 35 sett. Dalla 35 sett.: monitoraggio CTG ed ecografico

37 MEN da ABO MAI UN PROBLEMA PRENATALE Forma più comune della malattia (circa 1% delle nascite) Solo l 1,5-2% di queste MEN si presenta in forma clinicamente grave (pari allo 0,02% delle nascite) Frequente in madre 0 e figlio A/(B) I figlio può essere affetto Anche in presenza di titoli anti-a e anti-b elevati non sono necessari controlli ecografici della ACM 37

38 Vantaggi Doppler ACM Tecnica non invasiva con alta accuratezza La sua introduzione ha eliminato il ricorso all amniocentesi per dosaggio della bilirubina amniotica Attualmente si ricorre a tecniche invasive solo per eseguire trasfusioni intrauterine, quindi praticamente a verifica dell emoglobina fetale con sangue già pronto per trasfusione

39 grazie

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