Anemia emolitica autoimmune: la terapia

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1 Anemia emolitica autoimmune: la terapia

2 GENNAIO 2002 Donna di 76 anni Anamnesi pat. remota All età di 48 anni colecistectomia per litiasi Anamnesi pat. prossima Da 1 mese astenia e da 2 giorni edemi declivi

3 Donna di 76 anni Esame obiettivo pallore e ittero; edemi importanti agli arti inferiori; assenti linfonodi palpabili nelle sedi superficiali; milza 4-5 cm dall arco costale. Esami ematochimici del PS Hb 3,7 g/dl, RBC 0,94 x10 12 /L, MCV 130 fl, WBC 2,93 x109/l, Plt 196; Bilirubina tot 7,3 mg/dl e diretta 0,5 mg/dl

4 Donna di 76 anni Reticolociti 889 x 10 9 /L, LDH 739 U/L, aptoglobina < 0.09 g/l, Nella norma funzione epatica e renale; elettroforesi nella norma. Esami ematochimici Test di Coombs diretto 4+ IgG 4+, C3d 1+, IgA, IgM, C4 negativi Test di Coombs indiretto 3+ - Anti D Agglutinine a frigore assenti ANA 1:80

5 ECOGRAFIA ADDOME Ecotomografia addominale: splenomegalia 16,7 cm asse polo-polare. MIELOGRAMMA Aspirato midollare + biopsia osteomidollare con iperplasia della serie rossa; assenza di infiltrati linfoidi atipici.

6 DIAGNOSI AEA da Ab caldi TERAPIA 2 Unità di Emazie concentrate compatibili in urgenza il giorno del ricovero 1 a scelta terapeutica Prednisone 1mg/Kg/die Viene dimessa in 15 a giornata con Hb 7,6 g/dl in controllo ambulatoriale.

7 03/2002 Hb 8,6 g/dl 2 a scelta terapeutica + Azatioprina 2mg/Kg/die 06/2002 Hb 12,0 g/dl, LDH 420 U/L, aptoglobina < 0.07 mg/dl, reticolociti 277 x109/l. Terapia di mantenimento azatioprina 50mg e Prednisone 5mg /die.

8 08/2004 Hb 9,5 g/dl, Test di Coombs diretto 4+ azatioprina 100mg/die + steroide. 10/ a scelta terapeutica Rituximab 375mg/m 2 x 4 volte. + aza + steroide 12/2004 Hb 10,1 g/dl. Coombs diretto pos 3+ Aza + steroide a dosaggi variabili secondo Hb.

9 02/2008 Frattura di femore dx 10/ /2008 Azatioprina 2mg/Kg/die + PDN 15mg/die Hb 9,5 g/dl e sempre emolisi E.O. milza 7-8 cm dall arco costale sx 4 a scelta terapeutica splenectomia Istologia splenica esclude malattia linfoproliferativa

10 La anemia emolitica autoimmune idiopatica da uno a tre casi/ abitanti/anno secondaria

11 Il goal terapeutico? Quali i criteri di risposta? RC valore normale di Hb (sempre sopra 12 g/dl), assenza di emolisi, assenza della CM se presente? non definito se Test di Coombs positivo o negativo RP valore di Hb stabile e più di 1 o 2 grammi dal livello di partenza, riduzione della CM almeno del 50% se presente, trasfusione indipendenza Hb > 10 g/dl

12 Fisiopatologia della emolisi da AEA da Ab caldi Band 3 del globulo rosso Ab caldi non attivano il C, ma inducono un'emolisi di tipo extravascolare mediata dal sistema monocitico-macrofagico del circolo splenico (produzione di sferociti) neutrofili, macrofagi,monociti, B linfociti Proximal signal transduction by activating Fc{gamma} receptors Rosse, W. F. et al. Hematology 2004;2004:48-62

13 Quale la terapia? AEA da Ab caldi (IgG policlonali % dei casi) 1 a linea prednisone 1mg/Kg/die. ORR % dei casi con 15-20% di RC a 3 mesi downregulation FCγ receptor dei macrofagi: effetto rapido, 1-4 giorni. la produzione delle IgG: effetto lento con innalzamento della emoglobina in 4-6 settimane; 1 a linea IVIg ev da solo non efficace (Mueller. Scand J Haematol, 1985) in associazione allo steroide (Flores. Am J Haematol, 1993)

14 AEA da Ab caldi Quale la terapia? 1 a linea prednisone 1mg/Kg/die 2 a linea splenectomia ORR 50%, spesso non sostenuta (Genty I. Rev Med Intern, 2002) elimina il sito di maggior sequestro degli eritrociti ricoperti da IgG; la produzione delle IgG (nella milza vi è un notevole pool di linfociti B).

15 AEA da Ab caldi Quale la terapia? 1 a linea prednisone 1mg/Kg/die 2 a linea splenectomia 3 a linea immunosoppressori ciclofosfamide o azatioprina (25-40% ORR) ciclosporina + steroide

16 Heamatol S, A, C 2 NR 375mg/m 2 x 4 Zaja et al Il Rituximab nella AEA da Ab caldi MayoClinic Proc S, IGev; 2 RC 375mg/m 2 x 4 TD Shanafelt et al C, Cicl, Sp 1 + 4, + 11 mesi Am J Heam S + IGev; 2 RC 375mg/m 2 x 4 Ramanathan S et al 2 S, C, Sp a + 15 mesi DAT neg + 9 mesi RC DAT pos Heamatologica S, A, C, Mi; 2 RC 1 RP 375mg/m 2 x 4 Narat F et al 3 Sp follow-up 11 mesi Eur J Heam S, 5 A 8 RC 3 RP 375mg/m 2 x 4 D Arena G et al; 3 IGev; 1 Sp DAT neg in 5 follow-up 604 gg Am J Heam S, A, Mi 3 RC 10 RP 375mg/m 2 x 4 Bussone G et 3 Sp follow-up 20,9 mesi Totale 39 RC 17 (DAT neg 6) e ORR 79% Steroide, Azatioprina, Ciclofosfamide, Ciclospirina, Splenectomia, Micofenolato

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18 M. Ruivard et al. J Clin Apheresis, 2006 La Plasmaferesi nelle AEA

19 Donna di 83 anni + 3 mesi dalla splenectomia 04/2009 Hb 9,5 g/dl 04/2009 prosegue con Aza e steroide.

20 AEA da Ab caldi: la terapia c è un percorso terapeutico ben definito spesso si rende necessario il trattamento continuativo può essere opportuno valutare quando collocare il trattamento con Rituximab