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1 5(*,67526,&( &+,585*,$/$3$526&23,&$ '(//$0,/=$ Codice Paziente*: *prime due consonanti cognome; prime due consonanti nome; anno di nascita (ultime due cifre); codice centro (lasciare il campo vuoto); sigla provinciale. '$7,*(1(5$/, Università/Ospedale di provenienza:. Città:.. Divisione chirurgica:. Direttore: Referente:... Tel:.... Fax:.... Divisione ematologica: Direttore:. '$7,3$=,(17( Cognome e Nome:... N paziente / anno:... Data di nascita:../.. /.. Età:. Sesso: maschio Peso (Kg):.. femmina Altezza (m):.... B.M.I. (peso in Kg/ altezza 2 in metri):.. ASA* score: I II III IV * (American Society of Anesthesiology) DIAGNOSI: EMATOLOGICA POST-TRAUMATICA non neoplastiche neoplastiche &RPSLODUHLOPRGXORVSHFLILFR SHURJQLWLSRGLSDWRORJLD Patologie associate: Cardiovascolari Neoplastiche Infettive Polmonari Specificare:.. Gastrointestinali. Nefrourinarie. Vaccinazione (barrare se eseguita): pneumococcica anti Haemophilus meningococcica Pregressa chirurgia addominale:... Data intervento:../../.. Data dimissione:. /../.. Data di compilazione:../../.. Da inviare a : Prof. Paolo Torelli / Unità di Laparoscopia Avanzata Divisione di Chirurgia Generale e dei Trapianti d Organo Largo Rosanna Benzi n Genova Fax: ptore@tin.it

2 7URPERFLWRSHQLH 7,32 Porpora trombotica trombocitopenica Porpora trombocitopenica idiopatica Trombocitopenia correlata ad HIV Trombocitopenia correlata lupus Altre trombocitopenie Terapia pregressa: Cortisone Durata mesi <6 mesi 6-12 mesi >12 mesi Ig risposta: no si Conta piastrinica preoperatoria (x10 3 /µl) < >100 ETG: no si diametro longitudinale (cm) trasversale (cm) sagittale (cm). TAC: no si Scintigrafia no si Tecnica chirurgica - posizione del paziente supino semilaterale (45 ) laterale - conversione no si perché:... - drenaggi no sì interventi associati:.. Trasfusioni: no si Terapia analgesica fiale n compresse n. Conta piastrinica alla dimissione: < /µL > /µl

3 0DODWWLH (PDWRORJLFKH0DOLJQH 7,32,1',&$=,21( Linfoma Non Hodgkin Diagnostica Linfoma di Hodgkin Stadiativa Tricoleucemia Terapeutica di debulking Leucemia Linfatica Cronica Terapeutica curativa Mielofibrosi idiopatica Terapia dell ipersplenismo secondario Indagini diagnostiche: TAC: diametro longitudinale (cm) trasversale (cm) sagittale (cm). lesioni focali no si ascessi perisplenici no sì linfopatia addominale no si sede: Embolizzazione preventiva dell arteria splenica: no si Tecnica chirurgica - posizione del paziente supino semilaterale (45 ) laterale - conversione no si perché:... - drenaggi no sì biopsia linf. biopsia epatica Trasfusioni: no si Terapia analgesica fiale n compresse n. Conta piastrinica alla dimissione: < /µL > /µl

4 $QHPLH(PROLWLFKH 7,32 Talassemie Sferocitosi Ellissocitosi Anemia emolitica autoimmune Altro:. Indagini: ETG: litiasi della colecisti: no si ETG: diametro longitudinale (cm) trasversale (cm) sagittale (cm). Embolizzazione preventiva dell arteria splenica: no si Ematocrito preoperatorio:... Emoglobina preoperatoria:... Tecnica chirurgica - posizione del paziente supino semilaterale (45 ) laterale - conversione no si perché:... - drenaggi no sì colecistectomia Trasfusioni: no si EC: 1 2 >2 PLT: 1 2 >2 Terapia analgesica fiale n compresse n. Ematocrito alla dimissione:. Emoglobina alla dimissione: Degenza postoperatoria (gg):...

5 /HVLRQL 3RVW7UDXPDWLFKH 7,32GL/HVLRQH Classificazione tratto dalla monografia della SIC 1995 sulla chirurgia della milza Ematoma Sottocapsulare Intraparenchimale Fissusazione Capsulare Parechimale 7,32GL,QWHUYHQWR Splenectomia totale Resezione splenica polare Conservativa Laparoscopia diagnostica Indagini diagnostiche: ETG TC Splenomegalia: no si causa:... Politraumatismi: no si Ematocrito:. Emoglobina:. fegato organi cavi pancreas reni polmone dx polmone sx Anteriografia Embolizzazione: si no '$7,23(5$725, Tecnica chirurgica - posizione del paziente supino semilaterale (45 ) laterale - tipo di ottica : assente lieve (loggia splenica) moderato (doccia paracolica) grave (Douglas) - conversione no si perché: minilaparotomiadi servizio no si pfannestil sottocostale altro... - legatura vasi all ilo endogia clip lacci Ligasure - drenaggi : 1 >1 Riscontro di milze accessorie: no si TIPO DI PROCEDURA CONSERVATIVA: PROCEDURA CHIRURGICA ASSOCIATA: Trasfusioni: no si Terapia analgesica fiale n. compresse n...