La prevenzione e la vaccinazione negli asplenici. Pietro Ragni

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1 La prevenzione e la vaccinazione negli asplenici Pietro Ragni

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3 La vaccinazione delle persone a rischio aumentato dovrebbe essere intesa come strumento di cura, in un percorso clinico e assistenziale

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5 La milza interviene con diversi meccanismi, sia immunitari sia aspecifici, sulla difesa dalle infezioni La funzionalità ridotta o assente della milza può quindi essere responsabile di una maggiore suscettibilità alle infezioni

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8 Asplenia e iposplenia Asplenia: assenza anatomica o funzionale - della milza. La funzionalità splenica è assente in caso di splenectomia chirurgica, di asplenia congenita, o dopo trombosi dell arteria splenica.

9 Iposplenia Iposplenia: perdita parziale della funzionalità della milza.

10 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases. Eighth Edition, 2015

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12 Diagnosi di ipo/a-splenia

13 In alcuni casi ci si può accontentare di una diagnosi presuntiva : ripetute crisi emolitiche da anemia a cellule falciformi (spesso responsabili anche di asplenia vera e propria) graft-versus-host disease (GvHD) cronica pazienti trattati con irradiazione della milza

14 In molti altri casi la diagnosi richiederebbe approfondimenti diagnostici: sarcoidosi amiloidosi infezione da HIV malaria celiachia dell adulto con protratta esposizione al glutine (oggi la causa più frequente di iposplenia) epatopatia alcolica patologie neoplastiche o cistiche malattie autoimmuni

15 Gold standard diagnostico di iposplenia: Scintigrafia con globuli rossi marcati

16 Alternative diagnostiche più economiche -- esame del sangue periferico con microscopio a contrasto di fase (rilevare cambiamenti nelle emazie) - -

17 - - Quantificazione dei corpi di Howell-Jolly nelle emazie (meno sensibile ma più agevole)

18 - Significativa riduzione del volume della milza rilevata con tecniche di imaging (predittiva almeno nei casi di trapianto di cellule staminali ematopoietiche)

19 Al momento non vi sono indicazioni certe sull approccio routinario alla diagnosi di iposplenismo

20 Quindi?

21 Il rischio infettivo negli asplenici

22 La condizione di iposplenia e, soprattutto, quella di asplenia espongono a rischio aumentato di infezioni, anche gravi e con decorso molto rapido. Il rischio di infezione più temibile è quello di infezioni invasive e di sepsi.

23 SEPSI Si hanno quadri di sepsi fulminante, meningite o polmonite dovute soprattutto a germi capsulati: S. pneumoniae, N. meningitidis e Hib Alcuni usano ancora il termine OPSI Overwhelming Post Splenectomy Infection

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25 Le manifestazioni della sepsi nell asplenico costituiscono una vera emergenza medica e impongono un immediata terapia antibiotica

26 Il decorso clinico si misura in ore piuttosto che in giorni Letalità: 50 70% La maggior parte dei decessi avviene entro le prime 24 ore dalla comparsa dei primi sintomi Holdsworth, 1991

27 Incidenza di infezioni negli splenectomizzati Incidenza di ricoveri per infezioni negli splenectomizzati: 7-8/100 anni-persona (nei non splenectomizzati: 2/100 anni persona) Thomsen, Ann Int Med, 2009

28 Incidenza di sepsi negli splenectomizzati Stima del "lifetime risk per sepsi : 5%

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30 Il rischio in assoluto di infezioni gravi negli asplenici è quindi basso, ma è circa 50 volte maggiore di quello in persone con funzionalità splenica conservata. E maggiore nei primi 2 anni dopo la splenectomia, ma seppur a livelli inferiori perdura tutta la vita. Hansen, 2001

31 Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases Eighth Edition, 2015

32 Rischio di infezione massimo - anemia a cellule falciformi Rischio minimo - splenectomia post-traumatica La mortalità è maggiore nei bambini rispetto agli adulti

33 Agenti eziologici della sepsi negli asplenici

34 S. pneumoniae è il microrganismo più frequente (50 90% dei casi), senza un sierotipo predominante Hib e N. meningitidis

35 Sempre più frequentemente sono in causa altri germi: S. aureus soprattutto, seguito da E. coli, P. aeruginosa, streptococchi di gruppo B, Capnocytofaga canimorsus, o anche protozoi (Babesia spp, Plasmodium spp).

36 Quadro clinico abituale: febbre brivido porpora cutanea sindrome settica e stato di shock con disfunzione multiorgano

37 Ogni paziente con asplenia che si presenti con febbre elevata deve essere considerato una emergenza e ospedalizzato immediatamente. Se ciò non fosse possibile, occorre comunque iniziare una terapia con antibiotici attivi su S. pneumoniae

38 Prevenzione delle infezioni

39 La prevenzione delle infezioni ha due obiettivi: 1. Prevenzione della sepsi 2. Prevenzione della morte da sepsi

40 1. Interventi educativi 2. Prevenzione vaccinale 3. Profilassi antinfettiva 4. Interventi organizzativi

41 1. Interventi educativi 2. Prevenzione vaccinale 3. Profilassi antinfettiva 4. Interventi organizzativi

42 E documentato che un adeguata informazione riduce il rischio di complicanze infettive. Ma > 80% dei pazienti splenectomizzati ignora di avere un aumentata suscettibilità alle infezioni

43 Se compare febbre alta, la persona dovrebbe essere sottoposta al più presto (entro qualche ora al massimo) a visita medica. Se ciò non fosse possibile, è raccomandato iniziare comunque subito la terapia antibiotica.

44 Quindi: Nei viaggi o nelle situazioni di non immediato accesso ad un medico e ai farmaci, il paziente dovrebbe avere sempre con sé un antibiotico attivo sugli pneumococchi

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56 Vaccino anti-meningococco B

57 Se l asplenia è dovuta a splenectomia, quando possibile il calendario dovrebbe essere iniziato prima dell intervento di splenectomia, a condizione che l intervallo fra le vaccinazioni e la splenectomia sia di almeno 2 settimane. Il calendario può essere completato dopo la splenectomia.

58 La splenectomia non deve essere rinviata a causa del calendario vaccinale. In alternativa, il calendario vaccinale deve essere iniziato dopo l intervento, a distanza di almeno 2 settimane da questo.

59 La priorità temporale nell offerta vaccinale deve essere rivolta alla somministrazione di vaccino antipneumococcico coniugato PCV13

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66 1. Interventi educativi 2. Prevenzione vaccinale 3. Profilassi antinfettiva 4. Interventi organizzativi

67 a. Profilassi antibiotica a lungo termine Non vi sono prove di efficacia della profilassi antibiotica a lungo termine, e probabilmente per questo motivo non vi è accordo fra i principali documenti di indirizzo internazionali. La profilassi trova il suo razionale nella prevenzione delle infezioni invasive pneumococciche

68 Profilassi antibiotica a lungo termine (2) Potrebbe essere indicata in presenza di : storia di malattia invasiva pneumococcica splenectomia effettuata per tumori ematologici immunosoppressione farmacologica recente splenectomia (meno di due anni) età < 16 anni o > 50 anni.

69 Profilassi antibiotica a lungo termine (3) Per la scelta dell antibiotico, valutare anche la situazione territoriale dell antibiotico - resistenza degli pneumococchi. Se è ancora contenuta e se si opta per la profilassi, si può scegliere una penicillina per os, ad es. amoxicillina. Le dosi consigliate oscillano fra 250 mg e 1 grammo al giorno, in unica somministrazione.

70 Profilassi antibiotica a lungo termine (4) La profilassi antibiotica per procedure dentali è indicata nei bambini, mentre è controversa negli adulti

71 b. Trattamento precoce dei morsi da animali In caso di morso o graffi di animali (specialmente cani), trattare immediatamente con antibiotico per l alto rischio di infezioni disseminate da Capnocytophaga canimorsus. Esempio di trattamento: amoxiclavulanato 1 gr x 3 al dì nell adulto, per 5 giorni.

72 c. Profilassi antimalarica Se l esposizione in zona malarica non è evitabile, è fortemente raccomandata la chemioprofilassi, in associazione alle misure preventive comportamentali.

73 1. Interventi educativi 2. Prevenzione vaccinale 3. Profilassi antinfettiva 4. Interventi organizzativi

74 I clinici dei diversi ambiti interessati (medicina generale, malattie infettive, chirurgia, ematologia, ecc.) e i Servizi vaccinali dovrebbero identificare percorsi integrati utili per informare i pazienti asplenici e promuovere le misure raccomandate: vaccinazioni, educazione sanitaria, strumenti informativi.

75 Come documentare con efficienza la condizione di asplenia? o card o cartellino cartaceo o braccialetto o ciondolo o informazione nel fascicolo sanitario o???

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79 Il miglioramento nella gestione di questa coorte di pazienti può essere raggiunto tramite un approccio multidisciplinare che comprenda l adesione a linee guida nazionali, protocolli standardizzati condivisi, opuscoli per i pazienti orientati a contenere il rischio infettivo, lettere standardizzate per i MMG e un registro degli splenectomizzati per monitorare e gestire al meglio questo gruppo di pazienti vulnerabili.