Gestione delle infezioni e controllo dell antibiotico-resistenza in Italia: il Decalogo GISA

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1 Gestione delle infezioni e controllo dell antibiotico-resistenza in Italia: il Decalogo GISA Francesco Menichetti Professore di Malattie Infettive, Università di PIsa Presidente, Gruppo Italiano per la Stewardship Antimicrobica GISA XII Corso Avanzato di Terapia Anrimicrobica Hotel San Ranieri, Pisa novembre 2017

2 Stima della mortalità correlata all antibiotico-resistenza L antibiotico-resistenza è direttamente proporzionale all utilizzo di antibiotici Review on Antimicrobial Resistance. 2014

3 Consumo di antibiotici, Europa OECD 2016

4 Antibiotico-resistenza, Europa Come invertire la tendenza? OECD 2016

5 Decalogo GISA: azioni prioritarie Prevenzione primaria e secondaria Vaccinazioni nell adulto e nell ospite immunocompromesso Profilassi antibiotica in chirurgia e nei pazienti a rischio Prevenzione dell antibiotico-resistenza Controllo dell uso degli antibiotici negli animali e nel cibo Uso appropriato degli antibiotici nell uomo (ASP) Controllo della diffusione dell antibiotico-resistenza Infection control

6 1. Prevenzione primaria delle infezioni: vaccinazioni nell adulto e nell ospite immunocopromesso Un appropriata copertura immunitaria per pazienti e malattie selezionate può avere un impatto positivo sull uso di antibiotici e sull antibiotico-resistenza. Elevata copertura per il vaccino esavalente, vaccino pneumococcico, meningococcico (bambini, adolescenti) Rinforzare la vaccinazione dei gruppi a rischio (HIV, splenectomizzati, MSM, personale sanitario, ecc) Migliorare la copertura della vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica negli anziani 65 anni Il ricovero ospedaliero è un eccellente opportunità per offrire la copertura vaccinale a tutti i pazienti a rischio

7 1. Prevenzione delle infezioni batteriche: a. Vaccinazioni per adulti Influenza, inattivato (R) Pneumococco 13/23 (R) Haemophilus Influenzae B Meningococco Adulti > 65 anni Adulti > 19 anni in base a patologie od altre indicazioni: Insufficienza renale, cardiopatie e malattie polmonari croniche, alcolismo, epatopatie croniche, personale sanitario, MSM R: raccomandato

8 1. Prevenzione delle infezioni batteriche: b. Vaccinazioni per l ospite immunocopmromesso Influenza, inattivato (R) Pneumococco 13/23 (R) Haemophilus Influenzae B Meningococco HIV/AIDS Tumori Trapianto di midollo osseo Trapianto di organo solido Malattie infiammatorie croniche o terapie immunosoppressive Asplenia, anemia falciforme, impianti cocleari, liquorrea R: raccomandato

9 2a. Profilassi antibiotica in chirurgia La profilassi antibiotica pre-chirurgica riduce il rischio di infezioni Il timing è cruciale La profilassi deve utilizzare antibiotici a spettro ristretto Controllo dell aderenza alle linee-guida nazionali Sistema di sorveglianza nazionale degli eventi avversi, incluso il C. difficile Programmi educazionali per aumentare l attenzione agli eventi avversi legati a un inappropriato uso degli antibiotici nella profilassi chirurgica, inclusa l antibiotico-resistenza

10 2b. Profilassi antibiotica in pazienti a rischio d infezione Prevenzione dell endocardite nelle procedure dentarie Prevenzione della sepsi negli splenectomizzati Prevenzione della febbre reumatica Prevenzione delle celluliti recidivanti nel linfedema Prevenzione nei contatti stretti di N. meningitidis Prevenzione della sepsi nella neutropenia febbrile (?) Prevenzione nella sepsi in pazienti multi-colonizzati (??)

11 3. Infection control: le buone pratiche assistenziali Il controllo delle infezioni è una priorità chiave per il sistema sanitario a livello nazionale e regionale Campagne di informazione rivolte agli amministratori ospedalieri per aumentare la conoscenza del problema e definire delle competenze di base sul controllo CIO: delle una infezioni organizzazione e l antibiotico-resistenza per tutto il personale sanitario Migliorare i progetti obsoleta del Ministero ed della Salute: inefficace igiene delle mani, aderenza alle misure di prevenzione e controllo, controllo dell MRSA, sorveglianza di C. difficile e CRE. Implementare un diffuso utilizzo dei programmmi di sorveglianza CCM delle infezioni del sito chirurgico e delle infezioni in Terapia Intensiva

12 Studio SENIC Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Contr Haley RW et al. Am J Epidemiol 1985;121(2): Relative change in NI in a 5 year period ( ) 30% 20% 10% 0% -10% Without infection control 14% 9% 19% 26% 18% LRTI SSI UTI BSI Total 50% -20% -30% -40% -27% -31% -35% With infection control -35% -32%

13 Il metodo più efficace per prevenire la trasmissione delle infezioni

14 Precauzioni da contatto Per pazienti con infezioni/colonizzazioni da batteri MDR MRSA, VRE, C. difficile, CRE Sovracamici e guanti; materiale dedicato

15 Consumo di antibiotici negli animali OECD 2016

16 Relazioni tra consumo di antibiotici ed antibioticoresistenza, nell uomo e negli animali

17 I tre domini di One-Health

18 4. Controllo dell uso di antibiotici negli animali da allevamento e della loro presenza nel cibo (approccio One Health) Stabilire obiettivi di riduzione dell uso di antibiotici negli animali da allevamento Limitare l uso di antibiotici utilizzati nell uomo Promuovere un sistema di sorveglianza integrata dell uso degli antibiotici e della diffusione delle resistenza nei settori medico e veterinario Diffondere la consapevolezza del rischio per la salute umana legato all antibiotico-resistenza, incluso l utilizzo imprudente e l abuso degli antibiotici negli animali

19 Uso appropriato degli antibiotici 5. Marker surrogato: procalcitonina (PCT) La PCT aiuta a identificare le infezioni batteriche La terapia antibiotica guidata dalla PCT riduce significativamente i giorni di esposizione agli antibiotici, gli effetti collaterali dei farmaci e il tasso di antibiotico-resistenza La dinamica precoce dei valori di PCT (48-72 ore) è un predittore affidabile di sopravvivenza e di efficacia della terapia antibiotica La PCT può aiutare a distinguere fra infezioni da gram-positivi e gramnegativi e supportare il sospetto di infezioni fungina Bassi livelli di PCT associati a stato settico suggeriscono: ascessi profonsi, meningite/ventricolite, endocardite, polmonite atipica, ecc.

20 Uso appropriato degli antibiotici 6-7. Diagnosi rapida e test di sensibilità Ridurre i tempi di identificazione e di esecuzione dell antibiogramma (Maldi-TOF, metodi fenotipici e sistemi molecolari per l identificazione batterica e il rilevamento di meccanismi chiave di resistenza). Disegnare flussi di lavoro personalizzati e razionalizzare l uso di nuove tecnologie, adottando criteri di stratificazione dei pazienti (gravità di malattia e/o rischio di rapido deterioramento clinico). Supportare attivamente i clinici nei programmi di stewardship antimicrobica nell interpretazione dei risultati del laboratorio di microbiologia clinica Produrre ad intervalli regolari (almeno semestrali) dati cumulativi sulla resistenza antimicrobica, stratificati a livello ospedaliero, per supportare linee-guida locali di terapia antibiotica empirica.

21 Uso appropriato degli antibiotici 8. Ottimizzazione dell uso degli antibiotici: il laboratorio di farmacologia clinica Suggerire la modalità di somministrazione più appropriata in base al PK/PD del farmaco, all agente eziologico e al sito dell infezione Considerare possibili modifiche farmacocinetiche dovute allo status patofisiologico del paziente. Determinare la concentrazione di antibiotico nel siero (TDM) Determinare l attività battericida del siero (SBA) nelle terapie di combinazione

22 Uso appropriato degli antibiotici 9. Strategia per la de-escalation della terapia antibiotica: Riduzione della pressione selettiva sulla flora microbica intestinale Riduzione dell emergenza di microrganismi resistenti Riduzione del rischio di potenziali antagonismi microbiologici Riduzione degli eventi avversi (C. difficile) Riduzione dei costi

23 Elemento utili per la de-escalation dell antimicrobico Usare modelli di approccio basati sul rischio Abbreviare la durata dell antibioticoterapia Evitare dosaggi inadeguati di antibiotico Somministrare gli antibiotici direttamente nel sito dell infezione Utilizzare markers surrogato Incrementare l uso della microbiologia rapida

24 Uso appropriato degli antibiotici 10. Stewardship antimicrobica Campagne di sensibilizzazione rivolte agli amministratori ospedalieri (Direzioni Aziendali, Assessorati alla Salute, Agenzie di Sanità) Impegno del Ministro della Salute, Istituto Superiore di Sanità, Società Scientifiche Raccomandazioni nazionali per programmi di stewardship antimicrobica (ASP) Impegno in favore di regole per la registrazione fast-track dei nuovi antibiotici (AIFA, EMA) Allocazione di risorse (budget, fondi per la ricerca)

25 10. Stewardship Antimicrobica Gestione dei nuovi antibiotici Linee guida e raccomandazioni multidisciplinari Gestione condivisa tra consulente infettivologo e specialista della scheda AIFA Regole chiare e condivise per l uso off-label" Supervisione dei farmacisti ospedalieri Impegno dei medici di medicina generale e dei pediatri Piani diagnostici e terapeutici per le infezioni più comuni (es. infezione delle alte vie respiratorie)

26 ASP: Indicatori di processo e di esito

27 Presidente Onorario: Prof. Johnatan Cohen Società Scientifica multidisciplinare, promuove la cultura dell ASP intesa come GESTIONE CLINICA DELLA TERAPIA ANTIMICROBICA attraverso il confronto equo tra esperti e prescrittori.

28 ATELIERS GISA Medicina intensiva Onco-ematologia Trapianti d Organo Medici di Medicina Generale; Pediatri Infettivologi Microbiologi Farmacologi Farmacisti ospedalieri Igienisti Medicina interna Medicina Veterinaria Chirurgia

29 Conclusioni AMR: "a call for action Un impegno a più livelli Forte sostegno politico (advocacy) AMR: un approccio globale, Chiaro impegno istituzionale (piani e risorse) Governo clinico, equo e multidisciplinare Programma l interesse di stewardship comune antimicrobica!! in ospedale e nel territorio Sinergismo tra società scientifica e realtà politico/istituzionali armonico, che faccia prevalere