La Commissione Regionale Vaccini. Ovvero.. il tagliando del Piano

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1 La Commissione Regionale Vaccini Ovvero.. il tagliando del Piano

2 Mandato monitoraggio del piano, con particolare riferimento alle soluzioni introdotte in termini di politica vaccinale monitoraggio del dato epidemiologico e di quello di copertura adeguamento della proposta vaccinale in caso di nuove evidenze in termini di politica vaccinale di comunità, condividendo il modello decisionale.

3 Metodo di lavoro della Commissione per pneumo7 e meningo C analisi revisioni sistematiche e studi originali in relazione a epidemiologia delle malattie in Europa occidentale efficacia dei vaccini nel prevenire malattie invasive epidemiologia della malattia invasiva, delle meningiti, delle polmoniti da Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningitidis in Regione Lombardia valutazione di impatto della vaccinazione universale in Lombardia.

4 Vaccinazione anti pneumo 7 Analisi delle revisioni sistematiche - 1 Sono state considerate la recente revisione sistematica, (Jefferson et al., 2006); e gli studi di Sniadak et al., 1995 e Hausdorff et al., riferita a studi originali condotti in Europa occidentale negli anni 80 e 90, l ultima decade prima dell introduzione del vaccino coniugato

5 Vaccinazione anti pneumo 7 Analisi delle revisioni sistematiche - 1 La malattia invasiva da pneumococco è meno comune nei bambini dell Europa occidentale di età inferiore ai due anni, con un incidenza verosimile di casi per bambini al di sotto dei due anni, rispetto ai bambini della stessa fascia di età degli USA ( casi per ). L incidenza di meningite da pneumococco va dagli 8 ai 9 casi per bambini sotto i due anni, in linea con quanto riportato dagli USA prima dell introduzione del vaccino coniugato. L estrema variabilità dei sierotipi nel mondo è già stata descritta in precedenza, ma è la prima volta che viene descritta la sua distribuzione in Europa. Le stime di incidenza e la circolazione dei sierotipi fatte negli USA non possono essere applicate all Europa occidentale, dopo aver stimato che il vaccino coniugato eptavalente copre meno del 76% dei sierotipi presenti nei paesi dell Europa occidentale.

6 Vaccinazione anti pneumo 7 Analisi delle revisioni sistematiche - 1 La bassa incidenza della meningite e la parziale copertura dei sierotipi non supportano la vaccinazione universale, mentre la stessa potrebbe essere giustificata per gruppi a rischio. I benefici della prevenzione attraverso la vaccinazione dovrebbero essere valutati tenendo conto della bassa incidenza della malattia sintomatica e della limitata copertura del vaccino nei confronti dei sierotipi prevalenti in Europa. Un lavoro condotto sulla sorveglianza attiva dello pneumococco nei bambini italiani riporta che il vaccino coniugato eptavalente copre il 70% dei sierotipi sotto i due anni di età (Tarallo et al., 2006), confermando il dato riportato nella revisione di Jefferson.

7 Vaccinazione anti pneumo 7 Analisi delle revisioni sistematiche - 2 efficacia del PCV, somministrato nei primi 12 mesi di vita, nel ridurre l incidenza di malattie invasive da pneumococco dovute a sierotipi vaccinali e di polmonite radiologicamente confermata in bambini con età inferiore a due anni - revisione sistematica pubblicata nel 2004 (Lucero et al., 2004) le conclusioni della revisione sistematica sono: il PCV è efficace nel prevenire malattie invasive da pneumococco dovute ai sierotipi contenuti nel vaccino, il carico della malattia sierotipo-specifica e la farmaco-resistenza nelle realtà locali (così come il costo del vaccino) sono da considerare per includere il vaccino nei programmi di immunizzazione nazionale, è necessario effettuare ulteriori studi per arrivare ad una conclusione sull efficacia del PCV sulla polmonite e sull effetto replacement. Una revisione sistematica per valutare l effetto del vaccino pneumococcico (PCV e PPV) nel prevenire le otiti acute medie (AOM) nei bambini sotto i 12 anni, non raccomanda l uso del vaccino per questo outcome sotto i due anni di vita o in bambini che non hanno mai avuto AOM (Straetemans et al, 2004).

8 Vaccinazione anti pneumo 7 Epidemiologia della malattia invasiva, delle meningiti, delle polmoniti 1 fonti: fonti: notifica notifica malattie malattie infettive, infettive, schede schede di di dimissione dimissione ospedaliera ospedaliera (SDO), (SDO), sistema sistema di di sorveglianza sorveglianza speciale speciale sulle sulle meningiti meningiti batteriche batteriche e e sepsi sepsi meningococciche meningococciche - - ISS ISS e e Ministero Ministero della della Salute Salute >80 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Totale casi Media anno

9 Vaccinazione anti pneumo 7 Epidemiologia della malattia invasiva, delle meningiti, delle polmoniti >80 50,0 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 ricoveri media ricoveri x ab./anno

10 Vaccinazione anti pneumo 7 Valutazione di impatto della vaccinazione universale in Lombardia: presupposti Obiettivo di copertura dell 80%; Efficacia vaccinale del 90% nei confronti delle patologie causate dai ceppi presenti nel vaccino; Ruolo eziologico del 70% dei ceppi vaccinali nei casi; Letalità complessiva per meningite del 20%; Valutazione della riduzione delle meningiti e dei ricoveri per polmoniti pneumococciche, senza tener conto di: altre malattie invasive (batteriemia occulta, sepsi, osteomielite, ecc), otite media acuta, riduzione dei patogeni resistenti, effetto di herd immunity; Nb: non eseguita analisi costo-efficacia riguardante i costi economici risparmiati (non è disponibile a tutt oggi una revisione sistematica di questo aspetto della vaccinazione).

11 Vaccinazione anti pneumo 7 Valutazione di impatto della vaccinazione universale in Lombardia: casi Stante l incidenza in Lombardia delle meningiti da pneumococco nel periodo nella fascia di età 0-4 anni pari a 2,5 casi/ , corrispondente a 63 casi nei sei anni considerati, con una vaccinazione a regime e un incidenza paragonabile a quella osservata nel passato, si stima di evitare 32 casi di meningite, pari ad una riduzione del 51% ogni sei anni. Ipotizzando un incidenza dei casi costante significa quindi che una campagna di vaccinazione ideale eviterebbe 5 degli 11 casi di meningite che si ipotizza accadano ogni anno in Lombardia. Tenendo conto di una letalità pari al 20% dei casi, si ritiene quindi di poter evitare un decesso all anno per meningite pneumococcica.

12 Vaccinazione anti pneumo 7 Valutazione di impatto della vaccinazione universale in Lombardia: ricoveri Basandosi sulla stima di incidenza di 18,1 casi/ nella fascia di età 0 4 anni nel triennio ricavata dai dati delle SDO (455 casi complessivi) si calcola di evitare 229 ricoveri per questa causa in un triennio, corrispondenti anche in questo caso ad un loro dimezzamento. Pertanto riportando i casi su base annua, sempre ipotizzando un andamento costante dell incidenza, ciò consentirebbe di evitare 76 ricoveri dei 152 ricoveri/anno stimati per polmonite pneumococcica.

13 Epidemiologia Vaccinazione anti meningo C USA casi di malattia meningococcica invasiva (MMI) con un incidenza di circa 0,5-1,1/ Sebbene l incidenza annuale sia relativamente bassa, il tasso di mortalità e di sequele tra i sopravvissuti è rilevante (American Academy of Pediatrics, 2005). Il tasso di letalità è del 10%-14% ed è più alto nei bambini più piccoli: 20% tra 1 e 4 anni di età, 25% tra i 5 ed i 14 anni (Michael et al, 2005). Importanti sequele, quali amputazione di dita o degli arti, sordità, convulsioni, alterazioni neurologiche si verificano nel 10-20% dei casi (Bilukha et, 2005). Alcuni pazienti hanno un rischio maggiore di MMI, quali soggetti con deficit del complemento (C5-C9) e con asplenia anatomica o funzionale.

14 USA: Vaccinazione anti meningo C Il sierogruppo B, per cui non vi è un vaccino disponibile, è responsabile di circa la metà dei casi di infezione meningococcica nei bambini di età inferiore ad un anno (American Academy of Pediatrics, 2005). Il sierogruppo C è stato responsabile di epidemie nel 26%-42% dei casi dal 1994 al 1997; durante gli anni 90 si è riscontrato in circa il 47% dei casi di infezione meningococcica in soggetti tra i 15 ed i 22 anni (Kimmel, 2005). I sierogruppi A, C, Y e W-135 causano circa il 48% di infezioni meningococciche nei bambini tra i 2 e i 5 anni e il 65% in quelli tra i 6 e gli 11 anni; i sierogruppi C, Y e W-135 sono responsabili di circa due terzi di casi di malattia meningococcica nei soggetti tra 2 e 22 anni (Michael et al, 2005). Da rilevare è il recente aumento di frequenza di infezioni sostenute dal sierogruppo Y, che ora costituisce circa il 40 % dei casi di MMI rispetto al 2% degli anni 80 (Michael et al,2005; Bilukha et al, 2005).

15 Vaccinazione anti meningo C Europa La proporzione di infezioni dovuta alla Neisseria meningitidis di sierogruppo C varia dal 6 al 56% con conseguente differenza nell'incidenza (range 0,05-3,71/ ) (Schrauder et al., 2006; Perrocheau et al, 2005; Tsolia et al, 2003); ciò potrebbe essere dovuto alle diverse realtà epidemiologiche, ai diversi metodi d'accertamento eziologico e completezza dell analisi batteriologica (ad esempio la PCR può aumentare del 100% l accertamento del sierogruppo se paragonata alla microscopia ), o a una diminuzione nell incidenza nei paesi che utilizzano il vaccino coniugato per il sierogruppo C. La distribuzione per gruppi di età indica che la maggior parte dei casi e la maggior incidenza si hanno nei bambini in età prescolare, mentre un secondo picco di incidenza si ha nella fascia di età anni. La letalità è più elevata nelle fasce di età più anziane.

16 Vaccinazione anti meningo C Italia Il 30% circa delle meningiti batteriche è dovuto a Neisseria meningitidis, con una media di 215 casi annuali segnalati nel periodo al Sistema Nazionale di Sorveglianza. L incidenza è circa tre volte inferiore rispetto alla media europea (nel 2002: 0,4 / rispetto ad 1,4/ ). Tale incidenza si è mantenuta costante negli ultimi 7 anni (Berti et al, 2006) e la distribuzione per età indica che sono colpiti soprattutto i bambini e gli adolescenti. Infatti, il 50% di tutti i casi ha un'età inferiore ai 17 anni ed il 30% ha un età fino a cinque anni (EU- IBIS, 2004). Nel biennio , le sepsi non associate a sintomi clinici di meningite hanno rappresentato in media il 22% del totale dei casi. La percentuale di sepsi era inferiore al 20% in tutte le fasce di età tranne i bambini fino a 5 anni (rispettivamente 48% nel primo anno di vita, 36% tra 1 e 4 anni) ed i ragazzi tra 10 e 14 anni (21%). Nel 2004, la percentuale di sepsi è aumentata al 26%, con una percentuale del 33% in media fino a 19 anni. Anche la letalità è stabile negli anni, con una media del 10% dal 2002 al 2004.

17 Vaccinazione anti meningo C Come nel resto di Europa, anche in Italia la maggioranza dei casi è attribuibile ai gruppi B e C; si sta osservando un progressivo incremento dei casi da gruppo C, passati dal 25% nel 2001, al 43% nel 2003 (EU-IBIS, 2004). Dall esame dei dati disponibili dal 1994 al 2002 risulta che il sierogruppo B ha sempre nettamente predominato sul sierogruppo C; tuttavia dal 2002 vi è stato un evidente cambiamento nel rapporto C/C+B: dal 25% del 2001 il rapporto è passato al 40% del 2002, al 42,9 del 2003 fino al 58,66% del 2004 (dati provvisori, forniti in data 27 gennaio 2005). Nel 2004 il numero dei casi dovuti al sierogruppo C ha superato nettamente il numero dei casi da sierogruppo B; soprattutto nella fascia d età 0-4 anni nella quale si manifesta il numero più elevato dei casi. La maggior frequenza del gruppo C si nota soprattutto nei bambini; l incidenza più elevata si osserva nel primo anno (2,8/ ), anche se in termini assoluti il maggior numero di casi si è verificato tra 1 e 4 anni (21 casi; incidenza: 0,99/ ) (EU-IBIS, 2004).

18 Regno Unito Vaccinazione anti meningo C Primo paese che ha introdotto su larga scala il vaccino coniugato per il meningococco C (Balmer, 2002; Kilmer, 2005). La vaccinazione, avviata nel 1999 per tutti i nuovi nati ed associata nel ad una campagna di recupero rivolta a bambini e ragazzi fino a 18 anni, ha garantito un rapido controllo dei casi, con una riduzione di incidenza del 86.7% dal 1999 al 2001 nella popolazione fino a 20 anni di età. Il follow-up di quattro anni ha dimostrato un efficacia del vaccino superiore al 82% in tutti i bambini vaccinati; in particolare l efficacia del vaccino è stata stimata del 97% per gli adolescenti e del 92% per i bambini di età inferiore ai due anni. L efficacia del vaccino coniugato per prevenire meningite meningococcica C e setticemia (vaccino MCC) è stata valutata in una revisione sistematica (Conterno et al., 2006) -sperimentazioni controllate randomizzate. Il vaccino si è dimostrato efficace nei neonati dopo due e tre dosi, nei bambini dopo una o due dosi e nei soggetti di età avanzata dopo una dose. La sicurezza del vaccino coniugato è stata dimostrata in uno studio clinico controllato (MacLennan et al, 2000); successivamente, la sorveglianza degli eventi avversi condotta in Inghilterra durante la campagna di vaccinazione ha confermato che il vaccino è sicuro, con una frequenza di segnalazioni di reazioni avverse pari ad 1 caso ogni dosi (Current problems in Pharmacovigilance, 2000).

19 Vaccinazione anti meningo C In Lombardia , ,7 1, ,6 6 0,2 0,3 0,1 0,1 0-4 aa 5-9 aa aa aa >75 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 1,0 0,0 casi totali tasso medio annuo

20 Casi Casi e incidenza incidenza media media di di malattia malattia invasiva invasiva meingococcica meingococcicaper per classe classe d età, d età, Lombardia Lombardia Vaccinazione anti meningo C Età Casi Incidenza (per ) IC 95% > Totale

21 Casi Casi di di malattia malattia invasiva invasiva meningococcica meningococcicanel nel periodo periodo per per fascia fascia di di età etàsuddivisi per per esito esito e e tasso tasso di di letalità letalità Vaccinazione anti meningo C ,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% aa 5-9 aa aa aa >75 0,0% guariti deceduti letalità

22 Vaccinazione anti meningo C Malattia invasiva meningococcica nel nel periodo per per tipizzazione 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Meningococco non t. Meningococco B,C,Y,W135

23 Malattia Malattia invasiva invasiva meningococcica meningococcicanel nel periodo periodo per per gruppi gruppi tipizzati tipizzati Vaccinazione anti meningo C 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Meningococco non t. Meningococco B,C,Y,W135

24 Vaccinazione anti meningo C Valutazione di impatto della vaccinazione universale in Lombardia: presupposti Obiettivo di copertura dell 80%. Efficacia vaccinale del 92% nei confronti delle patologie causate da meningococco C Ruolo eziologico del 50% del meningococco C nei casi (ipotizzando che la distribuzione del gruppo C segua quella riscontrata tra i casi tipizzati). Letalità del 10% dei casi Non si è tenuto conto dello switching di capsula e conseguenti effetti sulla proporzione di casi per gruppo. Outcome della vaccinazione: la prevenzione dei casi di meningite e sepsi meningococcica. Non è stata eseguita altresì un analisi costo-efficacia riguardante i costi economici risparmiati.

25 Vaccinazione anti meningo C Valutazione di impatto della vaccinazione universale in Lombardia: casi Stante l incidenza in Lombardia delle meningiti da meningococco nel periodo nella fascia di età 0-4 anni pari a 5,7 casi/ , corrispondente a 143 casi nel quinquennio, con una vaccinazione a regime e un incidenza paragonabile a quella osservata nel passato, si stima di evitare 53 casi di meningite pari ad una riduzione del 37% ogni quinquennio. Ovvero, stimando un incidenza costante nel tempo si ipotizza di evitare 11 casi di meningite e conseguentemente un decesso ogni anno nella classe di età 0-4 anni.

26 Conclusioni della Commissione Regionale necessità di migliorare la qualità della sorveglianza dei casi di infezione pneumococcica e meningococcica con l esecuzione sistematica di indagini microbiologiche per il monitoraggio dei sierogruppi e sierotipi responsabili delle malattie batteriche invasive, quale parte irrinunciabile del programma vaccinale non vi sono evidenze epidemiologiche per modificare la strategia vaccinale attuale in offerta universale.