La sorveglianza delle Malattie Batteriche Invasive (MIB) in Piemonte

Transcript

1 La sorveglianza delle Malattie Batteriche Invasive (MIB) in Piemonte Daniela Lombardi Torino, 17 febbraio 2016

2 Sorveglianza nazionale delle malattie invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo e delle meningiti batteriche Recepita in Piemonte con Nota della Direzione Generale Regionale Prot /DA 2000 del , dove dal 2003 era attiva la sorveglianza di laboratorio di tutte le infezioni invasive con accertata eziologia batterica, prevede la segnalazione di tutte le meningiti batteriche e delle altre malattie invasive ad eziologia batterica prevenibili da vaccino

3 Integrazioni Lettera Direzione Sanità Settore Prevenzione e Veterinaria Regione Piemonte Prot. N /DB20.17 del 26 aprile 2012 Raccolta e invio al Laboratorio di riferimento regionale di Microbiologia dell AOU Città della Salute e della Scienza Molinette di Torino, che procede alla sierotipizzazione e trasmette i campioni all ISS al fine delle ulteriori caratterizzazioni molecolari, di: Neisseria meningitidis (meningococco) Streptococcus pneumoniae (pneumococco) Haemophilus influenzae (emofilo) isolati da siti normalmente sterili e per tutte le età e - liquor associati a diagnosi di sospetta meningite batterica, per tutte le età.

4 Ultimo aggiornamento protocollo ISS versione 19 settembre 2014,inviato con del Ministero della Salute il 25 febbraio 2015 In evidenza Definizioni di caso adeguate a quelle Europee del 2012 aggiornamento dell 8 agosto 2012, sulla Decisione della Comunità europea 2002/253/EC Modifica scheda segnalazione

5 Obiettivi della sorveglianza Monitorare l andamento temporale e geografico dei casi; Descrivere la frequenza dei casi per agente patogeno, regione e fascia di età; Descrivere la distribuzione dei sierogruppi/sierotipi circolanti; Stimare la quota di queste infezioni invasive prevenibili da vaccino; Valutare i casi di fallimento vaccinale.

6 Malattia invasiva da Neisseria meningitidis Criteri clinici Qualsiasi persona che presenti almeno uno dei seguenti sintomi: segni meningei, eruzione emorragica, shock settico, artrite settica. Criteri di laboratorio Almeno uno dei seguenti quattro criteri: isolamento della Neisseria meningitidis da un sito solitamente sterile, o dalle lesioni cutanee purpuriche, identificazione dell acido nucleico della Neisseria meningitidis in un sito solitamente sterile o nelle lesioni cutanee purpuriche, identificazione dell antigene della Neisseria meningitidis nel liquido cerebrospinale (LCS), identificazione di diplococco Gramnegativo nel liquido cerebrospinale (LCS). Criteri epidemiologici Correlazione epidemiologica mediante trasmissione interumana. Classificazione dei casi A. Caso possibile Qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici. B. Caso probabile Qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e presenti una correlazione epidemiologica C. Caso confermato Qualsiasi persona che soddisfi i criteri di laboratorio

7 Malattia invasiva da Streptococcus pneumoniae Criteri clinici Non pertinenti a fini di sorveglianza. Criteri di laboratorio Almeno uno dei seguenti tre criteri: isolamento dello Streptococcus pneumoniae da un sito solitamente sterile, identificazione dell acido nucleico dello Streptococcus pneumoniae in un sito solitamente sterile, identificazione dell antigene dello Streptococcus pneumoniae in un sito solitamente sterile Criteri epidemiologici N. A. Classificazione dei casi A. Caso possibile N. A. B. Caso probabile N. A. C. Caso confermato Qualsiasi persona che soddisfi i criteri di laboratorio.

8 Malattia invasiva da Haemophilus influenzae Criteri clinici Non pertinenti a fini di sorveglianza. Criteri di laboratorio Almeno uno dei seguenti due criteri: isolamento dell Haemophilus influenzae da un sito solitamente sterile, identificazione dell acido nucleico dell Haemophilus influenzae in un sito solitamente sterile. Criteri epidemiologici N. A. Classificazione dei casi A. Caso possibile N. A. B. Caso probabile N. A. C. Caso confermato Qualsiasi persona che soddisfi i criteri di laboratorio.

9 Segnalazione da parte del clinico/direzione Sanitaria

10

11 Accesso con password logica gerarchica ISS Ministero della Salute Regione ASL

12 Flusso dei dati CLINICI LABORATORI microbiologia DIREZIONI SANITARIE SeREMI SIMI SeREMI

13 Istituto Superiore di Sanità Lab. Epidemiologia e Biostatistica Lab. Batteriologia e Micologia Medica Assessorato Sanità Piemonte ASL AL - Alessandria Servizio Sovrazonale di Epidemiologia Scheda 1 Scheda di rilevazione delle infezioni invasive in cui sia accertata un eziologia batterica Istruzioni: riportare per ciascun paziente i dati relativi al primo isolamento 1. di infezione invasiva in cui sia stata accertata un eziologia batterica. La scheda compilata va inviata a: SeREMI Alessandria ASL AL Fax Importante! Codice Laboratorio: Data di compilazione: / / Dati del campione: Codice del campione: Agente eziologico: Data diagnosi: / / Streptococco Pneumococco Meningococco Haemophilus influenzae Micobatterio Tubercolare Listeria Altro (specificare) Non identificato Materiale: Sangue Liquor Altro (specificare): Quadro clinico: Meningite Sepsi Altro (specificare) Esame liquor: Purulento Torbido Limpido Non eseguito Antibiogramma (solo in caso di isolamento di S. pneumoniae) 2 S / I / R Diametro alone (mm) MIC (mg/l) Oxacillina Penicillina Cefotaxime oppure Ceftriaxone Opzionali Eritromicina Levofloxacina Altro Dati del paziente: Nome: Cognome: Data di nascita: / / Sesso: M F Provincia di residenza: Vaccinato per la specifica patologia: Si No Ignoto Contatto con un caso di meningite nei 30 giorni prima dell inizio dei sintomi: Si No Dati clinici e anamnestici da cartella clinica: Ricoverato Data di ricovero: / / Day hospital Lungodegente Reparto di ricovero: Nome e telefono medico referente: Diagnosi clinica principale: Data esordio sintomi: / / Esito: Allegare al campione la scheda di segnalazione, soprattutto al fine di comunicare i dati anagrafici, anche per il Laboratorio di riferimento Regionale 1. Viene definito isolamento ripetuto quello effettuato entro il mese successivo al primo isolamento. 2 Se possibile riportare i valori quantitativi

14 (*) 1 = isolamento da sangue 2 = isolamento da liquor 3 = Altro (specificare); (**) Se il campione non è stato inviato al laboratorio regionale: specificare il motivo. Per i laboratori di microbiologia Trattandosi di SORVEGLIANZA ATTIVA Riepilogo mensile, anche se non è effettuata alcuna diagnosi di interesse (zero reporting) Istituto Superiore di Sanità Lab. Epidemiologia e Biostatistica Lab. Batteriologia e Micologia Medica Scheda 2 - Scheda riepilogativa mensile delle infezioni invasive in cui sia accertata un eziologia batterica Assessorato alla Sanità - Piemonte Servizio Sovrazonale di Epidemiologia ASL AL La scheda, di riepilogo mensile, deve riportare tutti dati relativi alle infezioni invasive in cui sia accertata un eziologia batterica. Se nel mese, in esame, non sono stati effettuati isolamenti la scheda va comunque inviata in bianco. Mandare questo foglio compilato relativamente al mese in esame entro il 5 del mese successivo al SSEPI di Alessandria al fax LABORATORIO CODICE MESE Cognome e nome o iniziali del paziente Codice campione Agente eziologico Materiale (*) Data diagnosi Data invio campione al laboratorio regionale (**) Note

15 Riferimenti regionali Coordinamento epidemiologico presso il SeREMI della ASL AL: dr.ssa Daniela Lombardi, tel 0131/306793, Reperibilità SeREMI: Riferimento del Laboratorio Regionale di Microbiologia dell AO Città della Salute e della Scienza Molinette di Torino: dr.ssa Anna Maria Barbui, tel 011/ , abarbui@cittadellasalute.to.it

16 Precisazioni sui metodi I campioni di liquor devono essere sempre sottoposti a colorazione di Gram e ad esame colturale prima di poter escludere una eziologia batterica. La coltura di liquor e/o sangue rappresenta il golden standard La ricerca degli Ag urinari: il test è specifico per polmonite pneumococcica, ma presuntivo per meningite poiché la specificità e la sensibilità non sono elevatissime Il test rapido di agglutinazione al lattice su liquor è presuntivo per meningite. La specificità e la sensibilità non sono elevatissime.

17 Elementi da tenere in considerazione per la diagnosi di laboratorio Anche in assenza di accertamento colturale, alcuni parametri di carattere chimico e fisico dei campioni di liquor possono essere utili nella diagnosi di laboratorio di sospetta meningite batterica Definizione Normale Meningite virale Meningite batterica Caratteristiche limpido chiaro torbido Cellule (per mm³) < Glucosio (mg/dl) <40 Proteine (mg/dl) normali o aumentate >100 Colorazione di Gram negativa negativa 60-90% positiva (riscontri tipici)

18 Diagnosi biomolecolare e tipizzazione ceppi batterici Il Laboratorio di riferimento Regionale delle Molinette nel caso specifico per meningococco arriva alla tipizzazione del ceppo con PCR su liquor per cui è essenziale: Accurata raccolta campioni e appropriato invio per mirare la terapia e garantire rapidamente interventi di sanità pubblica: chemioprofilassi e eventuale vaccinazione ( È importante sensibilizzare i clinici circa la necessità di eseguire emocolture in pazienti con sintomi suggestivi di sospette infezioni invasive)

19 Ritorno informativo Risultati di analisi dei campioni (tipizzazioni ed esiti PCR) effettuata c/o Molinette: inoltrati dal SeREMI ai Referenti locali dei Laboratori di Analisi e Microbiologia e ai Referenti SIMI (e vaccinali, se necessario) della ASL di diagnosi/notifica e residenza del caso (questi ultimi, se attuabili interventi di profilassi e indagine epidemiologica del caso) Report periodici disponibili al sito FORMAZIONE!

20 Meningite e sepsi ad etiologia batterica: Protocollo d intervento Luglio 2015 Epidemiologia delle varie forme di meningite Definizione e gestione dei contatti di caso Indicazioni per la chemioprofilassi

21 Risultati attività Piemonte Distribuzione % casi totali MIB per Ospedale di diagnosi Distribuzione % casi totali MIB per agente etiologico La proporzione di MIB in cui l'agente patogeno non è stato identificato, pari al 4% nel 2014 in Piemonte, è un dato che corrisponde a quello nazionale.

22 Meningococco In Italia l incidenza* di malattia invasiva da Neisseria meningitidis è pari a 0,29 casi per ; nella maggior parte delle regioni l andamento è pressochè stabile. L incidenza è maggiore nella fascia di età 0-4 anni e in particolare nei bambini sotto l anno di età, come in EU. Il meningococco B rappresenta il sierogruppo più frequente, in EU (68%) come in Italia e in Piemonte. * Per abitanti In Piemonte le meningiti meningococciche si confermano essere le più rappresentate rispetto agli altri quadri clinici e le sepsi dal 2012 al 2014 presentano un incidenza costante. Anche in Piemonte, come in Italia e in EU, le malattie invasive meningococciche presentano un'incidenza maggiore nel primo anno di vita. Nel 2014, rispetto al 2013, vi è una diminuzione dell incidenza in tutte le fasce d età, ad eccezione di quella degli anziani.

23 Anche la letalità (per tutti i quadri clinici e tutte le età) diminuisce dopo il 2012; l informazione sullo stato in vita per i casi di malattia invasiva meningococcica è migliorata nel corso degli anni di sorveglianza e nel 2014 è sempre nota, mentre a livello nazionale resta ancora suscettibile di miglioramento. Decessi per malattia invasiva da meningococco Nel 2014 si sono verificati, per la prima volta dopo il 2007, 2 decessi in pazienti minori di un anno: uno di un mese di vita per sepsi da meningococco di gruppo B e uno di sei mesi di età per meningite da meningococco di gruppo C. Si ricorda che in Piemonte l'offerta vaccinale antimeningococco C è attiva e gratuitamente rivolta ai nuovi nati (15 mesi di età) dal 2010.

24 L incidenza dei casi di malattia invasiva meningococcica prevenibili nei bambini minori di 5 anni si mantiene costantemente bassa negli anni di sorveglianza, mentre la quota dei casi non prevenibili con vaccino anti meningococco C è sempre più elevata, in particolare nel 2013, con l aumentare della copertura vaccinale.

25 Pneumococco In Italia l incidenza di malattia invasiva da Streptococcus pneumoniae risulta in lieve aumento, con un incidenza pari a 1,4-1,5 casi per (dati parziali) nel Persiste l andamento in diminuzione dei casi nella fascia di età tra 0 e 5 anni, mentre si nota un aumento nelle altre classi di età. La sepsi/batteriemia è sempre il quadro clinico più frequente, soprattutto negli ultrasessantaquattrenni. L incidenza regionale delle malattie invasive pneumococciche nel 2014 ha subito un decremento, assumendo un valore pari a quello del 2012 (3,7 casi per ). Anche in Piemonte gli altri quadri clinici diversi da meningite presentano sempre un incidenza maggiore; in particolare, nel 2014 sono però aumentate le meningiti e diminuite le sepsi. L incidenza nei bambini di età inferiore ai 4 anni è aumentata nel 2014 rispetto al trend in diminuzione che si era registrato negli anni di sorveglianza che vanno dal 2011 in poi e la fascia dei minori di un anno continua a essere la più rappresentata, come quella degli anziani, parallelamente all andamento nazionale. Nel 2014 inoltre, nello stesso periodo di tempo considerato, l incidenza della malattia invasiva da pneumococco negli ultrasessantaquattrenni in Piemonte mostra un decremento, seppure molto lieve.

26 Nel 2014 le malattie invasive pneumococciche presentano una letalità (per tutti i quadri clinici e tutte le età) più bassa rispetto ai precedenti anni di sorveglianza; l informazione sullo stato in vita è migliorata ed è ora nota nel 90% dei casi. Si consideri che i ceppi di pneumococco in Piemonte sono tipizzati per tutte le età solo dal 2012 (prima erano tipizzati solo i casi pediatrici). Decessi per malattia invasiva da pneumococco L unico caso deceduto e prevenibile nella fascia di età anni non è stato vaccinato. Per quanto concerne i decessi pediatrici in Piemonte, in tutti gli anni di sorveglianza se ne registrano 2 nel 2010 tra 0 e 4 anni di età, non prevenibili e 2 nel 2013 tra 3 e 13 anni, non tipizzati per cui risulta impossibile distinguerli in prevenibili e non.

27 In EU tra il 2008 e il 2012 si è osservata una diminuzione di incidenza costante nel tempo della malattia invasiva pneumococcica nei bambini sotto i 5 anni di età mentre in Italia negli ultimi anni si è osservato un netto miglioramento della notifica delle variabili epidemiologiche (presentazione clinica, esito, stato vaccinale) raccolte nella sorveglianza dello pneumococco, con una quota di missing values inferiore rispetto alla media europea. Mentre in precedenza era sempre maggiore l incidenza dei casi prevenibili con vaccino per la malattia invasiva pneumococcica nella fascia di età 0-4 anni, negli ultimi anni di sorveglianza prevalgono invece i casi non prevenibili con il vaccino 13-valente introdotto per i nuovi nati in Piemonte nel È molto importante promuovere il ricorso alla tipizzazione e la condivisione dei dati, al fine di stabilire l esatta quota di casi prevenibili con la vaccinazione e rilevare l eventuale aumento di sierotipi non presenti nel vaccino attualmente utilizzato (cosiddetto fenomeno del replacement ).

28 Emofilo I quadri clinici diversi da meningite sono sempre prevalenti sia a livello nazionale che regionale, dove negli ultimi anni rimane costante l incidenza delle meningiti da emofilo (0,07 per ) e si rileva comunque una diminuzione dell incidenza delle sepsi. Riflettendo la situazione presente in EU e a livello nazionale, la maggior parte dei casi di malattia invasiva da emofilo interessa i minori di un anno e gli ultrasessantaquattrenni; si noti che dal 2012 al 2014 non si registrano casi tra 1 e 24 anni di età, mentre nel 2014 l incidenza dei casi al di sotto di un anno è la maggiore in assoluto, rispetto a quelle rilevate in tutte le classi di età nel periodo considerato. Si sono verificati 4 casi in minori di un anno, dal 2009 al 2012, uno per ogni anno (3 di questi non prevenibili), invece ne sono stati segnalati 2 (casi di sepsi, non vaccinati) nel solo 2014: un bambino di un mese con ceppo non capsulato e uno di due mesi con ceppo non tipizzato. In Italia il numero di casi di malattia invasiva da Haemophilus influenzae rimane limitato (con incidenza pari a 0,1 casi per ), per quanto si osservi un lievissimo incremento negli ultimi anni; l incidenza è bassa in tutte le classi di età ma più elevata nel primo anno di vita e negli anziani. L informazione sulla tipizzazione è disponibile per il 56% dei casi e, come per tutti gli anni precedenti, nel 2014 è netta la predominanza dei ceppi non capsulati (non prevenibili, oltre l 80%), così anche in Piemonte e i casi dovuti al sierotipo b, gli unici prevenibili con vaccino, risultano rari. A livello europeo, l informazione sul sierotipo non è disponibile nel 50% dei casi di malattia invasiva da emofilo, tuttavia il 77% del totale dei casi è dovuto a sierotipi non capsulati e la maggiore incidenza è rilevata tra i bambini sotto l anno di età, come accade nella nostra regione, dove si vaccina dal 1999.

29 Il trend della letalità (per tutti i quadri clinici e per tutte le età) negli anni di sorveglianza segue quello dell incidenza dei casi di malattia invasiva da emofilo, entrambi in diminuzione. L informazione sullo stato in vita è nota per circa il 90% dei casi. Decessi per malattia invasiva da emofilo Nei 7 anni di sorveglianza si registrano 12 decessi, 10 dal 2008 al 2013 (solo per circa un terzo di questi è nota l informazione sulla vaccinazione, non effettuata), 2 nel 2014: casi che interessano ultrasettantacinquenni con sierotipo non capsulato, uno non vaccinato, mentre per l altro l informazione non è nota.

30 Ancora sulla qualità del dato Per un raffronto finale con la situazione nazionale ed europea, la qualità del dato riportato dall Italia è generalmente suscettibile di miglioramento, in particolare le variabili di laboratorio (tipizzazione, antibioticoresistenza), con quota di missing values superiore rispetto alla media europea. A livello europeo, l informazione sullo stato vaccinale non è disponibile nella stragrande maggioranza dei casi di malattia batterica invasiva, per cui si rileva eterogeneità tra i vari sistemi nazionali di sorveglianza in EU, soprattutto per le malattie invasive da pneumococco.

31 Un aggiornamento sui dati 2015 Meningococco: 9 casi (3: B, 1: C, 2: W-135, 2: non tipizzabili (NG)* e 1 con sierogruppo non determinato ) di cui 3 pediatrici (1: NG di 4 anni, vaccinato; 1: W-135 di 5 mesi e 1: B di 9 mesi) e nessun deceduto Pneumococco: 200 casi, di cui 53 meningiti e 7 casi pediatrici (3 ceppi tipizzati di cui uno prevenibile in bambino di 2 anni vaccinato e informazione sulla vaccinazione nota per 4 casi su 7: vaccinati #); 31 deceduti (15% del totale, nessun decesso pediatrico) Emofilo: 18 casi di cui 5 meningiti, un solo caso pediatrico (di 7 mesi, sierotipo non capsulato e non vaccinato). 14/18 ceppi tipizzati (circa 80%: 13 non capsulati cioè non prevenibili da vaccino e 1 sierotipo b in sessantenne non vaccinato, l unico deceduto). *NG con Sierogruppo diverso da A, B, C, W-135, Y, comunque PCR effettuata c/o Molinette Diagnosi molecolare con tecnica «solo qualitativa» NON effettuata c/o Molinette # 4 casi pediatrici diagnosticati da ASL di Torino città e provincia NON inviati alle Molinette per tipizzazione

32 e sui dati 2016 Meningococco: 3 casi di cui 2 meningiti (1: B in bambino con sepsi di 5 mesi, 1: Y in 14enne, 1 con sierogruppo non determinato in ultrasessantenne). Nessun vaccinato né deceduto Pneumococco: 18 casi (16 sepsi), per oltre il 70% tipizzati e 4 prevenibili (almeno ultra45enni, Non vaccinati) 1 caso pediatrico vaccinato, tipizzazione in corso 2 deceduti anziani Emofilo: 1 solo caso: sepsi in anziano, raccolta informazione anche su tipizzazione in corso Diagnosi molecolare con tecnica «solo qualitativa» NON effettuata c/o Molinette: in seguito il campione è stato comunque inviato al Laboratorio di Riferimento Regionale ma, probabilmente perché non ben conservato o a causa di carica batterica molto bassa, si è perso il DNA al fine di determinare il sierogruppo.

33 Verso le conclusioni Il meningococco causa più frequentemente meningiti che sepsi; Le malattie invasive da meningococco prevenibili da vaccino mostrano una riduzione statisticamente significativa in particolare nella fascia pediatrica; per pneumococco ed emofilo, invece, sono sempre maggiori i casi di sepsi e altre malattie invasive diverse dalla meningite; per pneumococco ed emofilo risulta statisticamente significativo l aumento dei casi di malattia invasiva non prevenibile da vaccino; in particolare, per pneumococco nella fascia pediatrica, per emofilo in tutte le età. L informazione sulla distribuzione dei sierogruppi/tipi è fondamentale per poter segnalare l eventuale aumento di sierogruppi/tipi non presenti nei vaccini attualmente utilizzati.

34 Concludendo La sorveglianza epidemiologica consente di stimare il peso di queste malattie che, pur essendo poco frequenti nella nostra regione (4 casi ogni milione di abitanti per il meningococco e 4 casi ogni abitanti per lo pneumococco) mostrano però comunque una elevata letalità. La mortalità per sepsi o meningiti da meningococco è pari al 16% (quelli pediatrici rappresentano la metà dei decessi), mentre la maggior parte dei decessi provocati da pneumococco ed emofilo avviene negli adulti e negli anziani e riguarda circa il 12% dei casi segnalati. La sorveglianza è anche fondamentale per valutare l impatto delle vaccinazioni: per confermarne l utilità e per identificare nuovi rischi e nuove necessità. Non è dunque superfluo infine ricordare l importanza dell indispensabile e costante collaborazione tra Laboratori di Microbiologia, Reparti Ospedalieri e territorio, al fine di mantenere alta l attenzione sulle attività di sorveglianza.

35 Grazie per l attenzione, per la partecipazione e per la collaborazione!