La sorveglianza delle Malattie Batteriche Invasive in Piemonte

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1 La sorveglianza delle Malattie Batteriche Invasive in Piemonte Daniela Lombardi Torino, 15 maggio 2018

2 Sorveglianza nazionale delle malattie invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo e delle meningiti batteriche Recepita in Piemonte con Nota della Direzione Generale Regionale Prot /DA 2000 del , dove dal 2003 era attiva la sorveglianza di laboratorio di tutte le infezioni invasive con accertata eziologia batterica, prevede la segnalazione di tutte le meningiti batteriche e delle altre malattie invasive ad eziologia batterica prevenibili da vaccino

3 Integrazioni Lettera Direzione Sanità Settore Prevenzione e Veterinaria Regione Piemonte Prot. N /DB20.17 del 26 aprile 2012 Raccolta e invio al Laboratorio di riferimento regionale di Microbiologia dell AOU Città della Salute e della Scienza Molinette di Torino, che procede alla sierotipizzazione e trasmette i campioni all ISS al fine delle ulteriori caratterizzazioni molecolari, di: Neisseria meningitidis(meningococco) Streptococcus pneumoniae(pneumococco) Haemophilus influenzae(emofilo) isolati da siti normalmente sterili e per tutte le età e - liquor associati a diagnosi di sospetta meningite batterica, per tutte le età.

4 LD1 Circolare Ministero della Salute 9 maggio 2017 Prevenzione e controllo delle malattie batteriche invasive prevenibili con vaccinazione Richiamo al protocollo di sorveglianza Considerazioni sulla diagnosi etiologica Definizioni di caso (solo per la malattia invasiva da Neisseria meningitidis esiste una definizione di caso possibile - diagnosi clinica - e probabile clinica più link epidemiologico - adottata dalla Commissione Europea, altrimenti sono definiti solo i casi confermati da laboratorio) Epidemiologia dei casi Indicazioni per la Gestione dei casi e dei focolai epidemici e misure di controllo per evitare casi secondari: chemioprofilassi e vaccinazione Approfondimenti su diagnosi di laboratorio Scheda di segnalazione del caso

5 Diapositiva 4 LD1 LOMBARDI Daniela; 17/12/2015

6 Protocollo Nazionale ISS 6 ottobre 2017 Obiettivi della sorveglianza Conferma di laboratorio Definizioni di caso Popolazione in studio Flusso di dati Disseminazione dei risultati Indicazioni tecniche per la preparazione ed invio degli isolati e campioni clinici al laboratorio di riferimento dell Istituto Superiore di Sanità.

7 Obiettivi della sorveglianza Monitorare l andamento temporale e geografico dei casi; Descrivere la frequenza dei casi per agente patogeno, regione e fascia di età; Descrivere la distribuzione dei sierogruppi/sierotipi circolanti; Stimare la quota di queste infezioni invasive prevenibili da vaccino; Valutare i casi di fallimento vaccinale.

8 Flusso dei dati CLINICI LABORATORI microbiologia DIREZIONI SANITARIE SeREMI SIMI SeREMI

9 Per i Laboratori di Microbiologia Importante! Inviare SEMPRE la scheda di segnalazione al SeREMI e allegarla anche al campione, completa dei dati anagrafici, per il Laboratorio di riferimento Regionale.

10 Per i Laboratori di Microbiologia SORVEGLIANZA ATTIVA Riepilogo mensile, anchese non è effettuata alcuna diagnosi di interesse (zero reporting)

11 Segnalazione da parte del Clinico / Direzione Sanitaria

12 Segnalazione da parte del Clinico / Direzione Sanitaria

13 Accesso con password logica gerarchica ISS Ministero della Salute Regione ASL

14 Conferma di Laboratorio Al fine di ridurre la sotto-diagnosi, è importante eseguire più di un metodo diagnostico, includendo anche metodi molecolari o altri test rapidi. E, tuttavia, sempre raccomandato eseguire anche la coltura da sangue, liquor o altro sito sterile per la determinazione del sierogruppo/sierotipo ( ) Come raccomandato dalla Circolare Ministeriale del 9 maggio 2017, a livello Regionale è necessario individuare un laboratorio di riferimento, dove sia possibile effettuare la diagnosi eziologica del caso o una sua conferma e successive caratterizzazioni (es. determinazione del sierogruppo o sierotipo).

15 Elementi da tenere in considerazione per la diagnosi di laboratorio Anche in assenza di accertamento colturale, alcuni parametri di carattere chimico e fisico dei campioni di liquor possono essere utili nella diagnosi di laboratorio di sospetta meningite batterica Definizione Normale Meningite virale Meningite batterica Caratteristiche limpido chiaro torbido Cellule (per mm³) < Glucosio (mg/dl) <40 Proteine (mg/dl) normali o aumentate >100 Colorazione di Gram negativa negativa 60-90% positiva (riscontri tipici)

16 Diagnosi biomolecolare e tipizzazione ceppi batterici Il Laboratorio di riferimento Regionale delle Molinette nel caso specifico per meningococco arriva alla tipizzazione del ceppo con PCR su liquor per cui è essenziale: Accurata raccolta campioni e appropriato invio per mirare la terapia e garantire rapidamente interventi di sanità pubblica: chemioprofilassi e eventuale vaccinazione ( È importante sensibilizzare i clinici circa la necessità di eseguire emocolture in pazienti con sintomi suggestivi di sospette infezioni invasive)

17 Ritorno informativo Risultati di analisi dei campioni (tipizzazioni ed esiti PCR) effettuata c/o Molinette: inoltrati dal SeREMI ai Referenti locali dei Laboratori di Analisi e Microbiologia e ai Referenti SIMI (e vaccinali) della ASL di diagnosi/notifica e residenza del caso (questi ultimi, se attuabili interventi di profilassi e indagine epidemiologica del caso) Report periodici e aggiornamenti disponibili al sito Eventuali invii per di Aggiornamenti situazione epidemiologica internazionale ricevuti dal Ministero della Salute FORMAZIONE!

18 Meningite e sepsi ad etiologia batterica: Protocollo d intervento Luglio 2015 Aggiornamento Giugno 2017 Patogenesi Quadro clinico Definizione di contatti Chemioprofilassi Vaccinazione

19 Risultatiattività % del totale Nel periodo di sorveglianza sono stati segnalati oltre casi di MIB, con una incidenza media annua di circa 5,5 casi per abitanti. Malattie invasive batteriche TOTALE Pneumococco Meningococco Hib Listeria Streptococco B M. tuberculosis Altro patogeno Non identificato % di tutti gli isolati TOTALE

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21 Frequenza delle malattie batteriche invasive per agente etiologico ( ) Frequenza delle malattie batteriche invasive per Ospedale di diagnosi ( )

22 Malattie invasive da meningococco Nel 2016, sono stati segnalati 16 casi di malattia invasiva da meningococco, 11 meningiti e 5 sepsi. L incidenza regionale di tutte le malattie invasive da meningococco è pari 0,33 casi per abitanti, dato in linea con quello riportato a livello nazionale. Il valore massimo di incidenza si registra in epoca prevaccinale(0,6 casi per abitanti nel 2009).

23 Casi di malattia invasiva da meningococco per anno ed età Fasce di età <1 anno 1-4 anni 5-9 anni anni anni anni >64 anni TOTALE Dal 2008 al 2016 sono stati segnalati 15 casi di malattie invasive da meningococco in bambini con menodiunannodietà.inquestaclassedietà,pertuttoilperiododiosservazione,siregistrauna incidenza maggiore (in media 4 casi per abitanti) rispetto alle altre, dato che corrisponde a quello nazionale.

24 Andamento dei sierogruppi principali e dei casi di malattia invasiva da meningococco con sierogruppo non noto (UNK) InPiemonte,comeinItaliaeinEuropa,ilsierogruppoBèquellopiùfrequente,seguitodalsierogruppoC. Se per alcuni ceppi il sierogruppo non è noto (UNK) i motivi possono essere vari: campione non disponibile, ceppo non vitale o non tipizzabile a causa della bassa carica batterica nel liquor. I ceppi con sierogruppo non determinato sono diminuiti negli anni di sorveglianza(proporzione del dato piemontese rispetto al dato nazionale: 14% vs 19%).

25 Malattie invasive da meningococco. Proporzione dei sierogruppi identificati per classe di età (anni ) NG: comprende sierogruppidiversi da quelli più comuni: non A, non B, non C, non Y, non W-135. Altro: comprende un sierogruppo A e uno 29E. Il sierogruppo B, quello prevalente, è più frequente soprattutto tra i casi pediatrici(69%, 33 casi su 48), dato sovrapponibile a quello riportato a livello europeo dall ECDC.

26 Malattie invasive da meningococco: stato in vita e sequele Casi di malattia invasiva da meningococco e decessi per anno Frequenza delle sequele da malattia invasiva meningococcica(anni ) Casi di malattia invasiva da meningococco Decessi TOTALE La letalità per malattia invasiva da meningococco risultadel14%circa,conunnumeromediodi 2mortiperanno:i4decessidel2016riguardanoin 2 casi pazienti immunocompromessi. Lesequelechesisonopresentatein13pazienti,parial10%dei casi totali segnalati dal 2008, comprendono complicanze che vanno dalle amputazioni di falangi a lievi danni neurologici. Ildatoèinlineaconquellostimatoalivelloeuropeo(9,4%).

27 Malattie invasive da pneumococco Nel 2016, sono stati segnalati 204 casi di malattia invasiva da pneumococco. L incidenza registrata dal 2008 al 2016 in Piemonte non mostra un andamento significativo di crescita. Il tasso di incidenza medio annuo regionale, 4,2 casi per , corrisponde a quello nazionale (4,6 casi per abitanti, se si considera una selezione di regioni, tra cui rientra il Piemonte, con un sistema di sorveglianza caratterizzato da alta sensibilità).

28 Casi e tassi di incidenza (per abitanti) di malattia invasiva da pneumococco per anno e fascia di età Fasce di età <1 anno 1-4 anni 5-9 anni anni anni anni >64 anni casi tassi casi tassi casi tassi casi tassi casi tassi casi tassi casi tassi ,6 13 8,3 4 2,1 4 2,1 1 0,3 42 1,7 58 5, ,9 13 8,3 7 3,7 2 1,1 3 0,8 71 2, , ,1 15 9,5 10 5,3 2 1,1 2 0,5 63 2,5 93 9, ,6 13 8,3 3 1,6 0 0,0 2 0,5 51 2, , ,9 5 3,2 4 2,1 1 0,5 2 0,5 41 1, , ,9 3 1,9 9 4,7 2 1,1 1 0,3 64 2, , ,1 4 2,5 1 0,5 4 2,1 2 0,5 51 2,1 99 9, ,6 3 1,9 2 1,1 1 0,5 1 0,3 68 2, , ,6 7 4,5 0 0,0 2 1,1 2 0,5 70 2, ,0 Durante tutto il periodo di osservazione ( ) il numero maggiore di segnalazioni di malattie invasive da pneumococco riguarda i piemontesi con più di sessantaquattro anni di età, con un minimo di 58 casi all anno nel 2008 e unmassimodi127nel2013. Nel 2016, negli ultrasessantaquattrenni, si registra un tasso di incidenza pari a 12 casi ogni (122 casi), almeno tre volte superiore a quello rilevato nelle altre fasce di età. Icasi in età pediatrica ( 14anni) segnalati negli ultimi nove anni ( ) sono 165. Nel 2016 le diagnosi di malattie invasive da pneumococco in questa fascia di età sono 10, di cui 1 di età inferiore all anno. I valori dei tassi di incidenza rilevati nel primo anno di vita risentono della bassa numerosità che può determinare fluttuazioni dei valori.

29 Andamento dei casi di malattie invasive da pneumococco nella popolazione pediatrica distinti per sierotipi La tipizzazione dei ceppi di pneumococco che hanno causato malattia invasiva è nota nel 71% dei casi segnalati dal 2012, anno nel quale è stata fornita indicazione regionale di tipizzare i ceppi isolati per tutte le età. Tra i sierotipi che causano la maggioranza dei casi di malattia invasiva da pneumococco nel 2016 in Piemonte, il sierotipo 8 è il piùfrequente(32casi),seguonoilsierotipo3(26casi)eilsierotipo12f(22casi). Dei 10 casi in età pediatrica 7 sono stati tipizzati e i sierotipi identificati sono: sierotipo 12F(3 casi), sierotipo 1(1 caso), sierotipo 10A(1caso),sierotipo24(1caso),sierotipo31(1caso). In seguito all introduzione della vaccinazione offerta in regione ai nuovi nati in forma attiva e gratuita dal 2010, negli ultimi sei anni in osservazione ( ) non si registra una riduzione statisticamente significativa dell incidenza delle malattie invasive da pneumococco nella popolazione pediatrica. Si riducono invece significativamente i casi sostenuti da ceppi con sierotipi contenuti nel vaccino.

30 Casi di malattia invasiva da pneumococco nella popolazione target della vaccinazione, stato vaccinale e sierotipi (anni ) Casi di malattia invasiva da pneumococco Sierotipi contenuti nel vaccino Altri sierotipi Non tipizzati TOTALE VACCINATI NON VACCINATI TOTALE Dal 2011 al 2016, si registrano in Piemonte 39 casi di malattia invasiva da pneumococco in bambini appartenenti alla popolazione target della vaccinazione. Le malattie batteriche da pneumococco diagnosticate in bambini vaccinati sono 29. Tra queste si osservano 19 casi sostenuti da sierotipi noncontenutinelvaccinoe4fallimentivaccinali(2sierotipi19f,1sierotipo1e1sierotipo19a).

31 Malattie invasive da emofilo Nel 2016, in Piemonte sono stati segnalati 11 casi di malattia invasiva da emofilo, pari circa a 0,2 casi per abitanti, dato paragonabile a quello nazionale. Durante il periodo in osservazione i casi registrati non superano mai i 20 all anno.

32 Casi di malattia invasiva da emofilo per anno ed età Fasce di età <1 anno 1-4 anni 5-9 anni anni anni anni >64 anni TOTALE Nel 2016, le 11 diagnosi di malattia invasiva da emofilo riguardano 3 (7,9 casi per ) bambini con età inferiore a un anno e 8 pazienti con età superiore ai venticinque anni di cui 3 ultrasessantaquattrenni. Dal 2012 in poi non si sono verificati in Piemonte casi di malattia invasiva dovutaaemofiloinpersoneconetàcompresatra1e24anni.

33 UNK: ceppi non tipizzati Andamento dei casi di malattia invasiva da emofilo per anno e sierotipo. Icasi di malattia invasiva da H. influenzae bsi mantengono rari, 4in9anni di sorveglianza: 3di questi hannointeressatopazienti adulti o anziani, non vaccinati, mentre 1 ha riguardato un paziente minore di un anno di età che aveva ricevuto solamente una dose di vaccino, caso che pertanto non corrisponde alla definizione di fallimento vaccinale. Su un totale di 116 segnalazioni di malattia invasiva da emofilo ricevute nel periodo di osservazione, 78 ceppi sono stati tipizzati(68%). I sierotipi di emofilo non-b comprendono 6 sierotipi f e 1 sierotipo e: questi risultati sono confrontabili con quelli nazionali ed europei. È sempre evidente la netta predominanza dei ceppi non capsulati, cioè non prevenibili con vaccino, come accade a livello nazionale: 66 casi su 78 tipizzati complessivamente negli ultimi nove anni. Dopo il 2010, anno da cui il laboratorio di Microbiologia della Città della Salute e della Scienza di Torino è stato identificato come riferimento regionale anche per la tipizzazione di emofilo, si registra un aumento dei ceppi tipizzati.

34 Malattie invasive da pneumococco ed emofilo: letalità La letalità per malattia invasiva da pneumococco calcolata per il periodo risulta del 12%. Tra gli ultrasessantaquattrenni la letalità sale al 15% (147 decessisu975casi)mentretraicasipediatriciscendeal2%(4decessisu165casi). Si tratta di 4 decessi in bambini non vaccinati avvenuti nel 2010 (2) e nel 2013 (2). La tipizzazione dei ceppi isolati, effettuata per 2 dei 4 casi, ha identificato 1 sierotipo 7F, contenuto nel vaccino, e 1 sierotipo 22F non contenuto. La letalità per malattia invasiva da emofilo è del 15% (sale al 21% per i pazienti ultrasessantaquattrenni, 12 decessi su 59 casi in 9 anni di sorveglianza).

35 Un aggiornamentosui dati 2017 Meningococco:14casi(8:B,3:C,1:W-135,1Ye1consierogrupponondeterminato )dicui3solesepsi, 5/14pediatrici(4:Be1:C)nonvaccinatieundecedutoventenne(W-135). Pneumococco: 311 casi, di cui 63 meningiti e 15 casi pediatrici(14 ceppi tipizzati di cui 9 non prevenibili, 1/15 non tipizzato*) 27 deceduti(9% del totale, nessun decesso pediatrico) Emofilo:17casidicui4meningiti,unsolocasopediatrico(di1mese,sierotipononbenonvaccinato). 13/17 ceppi tipizzati(12 non capsulati cioè non prevenibili da vaccino, 1 sierotipo F e nessun sierotipo b). 3 deceduti anziani. Diagnosi molecolare con tecnica «solo qualitativa» NON effettuata c/o Molinette * Ceppo di pneumococco non cresciuto in coltura ma PCR su sangue positiva per pneumococco

36 e sui dati 2018 Meningococco: 2 casi(meningiti), 30enne con sierogruppoy e ultra80enne: B Pneumococco: 121 casi (93 sepsi), 73% tipizzati e per il 78% nota info vaccinale 4 casi pediatrici: due non residenti (di cui uno vaccinato ma non tipizzato*, un altro con sierotipo 8), il terzo con sierotipo 18A, il quarto con sierotipo 9N (vaccinato) 10 deceduti (nessuno tra i casi pediatrici) Emofilo: 11casi di cui duesole meningiti 1caso pediatrico non b, non capsulato, anche gli altri non b (non capsulati, non prevenibili), eccetto 1 caso sierotipo F *Ceppo non cresciuto in coltura, caso confermato con PCR su sangue

37 Conclusioni e raccomandazioni Ottimizzare la tempestività della segnalazione dei casi sospetti di malattia batterica invasiva; Aumentare la completezza del dato relativamente al caso segnalato (in particolare stato vaccinale, esito, eventuali sequele a distanza di mesi), anche mediante successivi aggiornamenti; Migliorare la diagnosi eziologica mediante identificazione microbiologica del patogeno; Effettuare presso il laboratorio di riferimento regionale una diagnosi di conferma e determinazione del sierogruppo/sierotipo.

38 Grazie per la partecipazione Collaborazione tra Laboratori di Microbiologia, Ospedale e territorio