Sorveglianza delle malattie batteriche invasive (MIB) in Piemonte. Daniela Lombardi

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1 Sorveglianza delle malattie batteriche invasive (MIB) in Piemonte Daniela Lombardi Torino, 28 maggio 2014

2 Nota Regionale Prot /DB20.17 del Con riferimento alla Nota regionale Prot. 1709/ del , che istituiva la Sorveglianza attiva di Laboratorio delle infezioni batteriche invasive in Piemonte e successiva Nota della Direzione Generale Regionale Prot /DA 2000 del Sorveglianza Nazionale delle malattie invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo in Italia, si è reso necessario, anche in seguito al confronto con il livello nazionale, un adeguamento della stessa, come riportato di seguito.

3 Obiettivi Obiettivi generali: Stimare la quota dei casi prevenibili e valutare l impatto delle strategie intraprese Attivare a livello nazionale la sorveglianza di tutte le meningiti ad eziologia batterica da qualsiasi agente e le malattie invasive causate da meningococco, pneumococco ed emofilo garantendo la sierotipizzazione della maggior parte degli isolamenti, grazie ad un adeguato supporto diagnostico da parte del laboratorio Obiettivi specifici: Monitorare l andamento temporale e geografico dei casi Descrivere la frequenza dei casi per agente patogeno, regione e fascia di età EPIDEMIOLOGIA Descrivere la distribuzione dei sierotipi circolanti Stimare la quota di queste infezioni invasive prevenibili da vaccino Indagare casi di fallimento vaccinale, studio fattori di rischio

4 Definizione di caso Conferma di laboratorio mediante uno dei seguenti metodi Isolamento da sangue, liquor o altri siti normalmente sterili (versamento pleurico, pericardico, peritoneale, articolare; liquido amniotico; ecc.) Positività per ricerca antigene nel liquor PCR positiva su campione da sito sterile Esame diretto positivo da sito sterile In presenza di quadro clinico compatibile (sepsi, polmonite, cellulite, artrite, ecc.)

5 Integrazioni Lettera Direzione Sanità Settore Prevenzione e Veterinaria Regione Piemonte Prot. N /DB20.17 del 26 aprile 2012 Raccolta e invio al Laboratorio di riferimento regionale di Microbiologia dell AO Città della Salute e della Scienza Molinette di Torino, che procede alla sierotipizzazione e trasmette i campioni all ISS al fine delle ulteriori caratterizzazioni molecolari, di: Neisseria meningitidis (meningococco) Streptococcus pneumoniae (pneumococco) Haemophilus influenzae (emofilo) isolati da siti normalmente sterili e per tutte le età e - liquor associati a diagnosi di sospetta meningite batterica, per tutte le età.

6 Motivazione della scelta In precedenza, erano tipizzati solo i ceppi di pneumococco per l età pediatrica e gli isolati di emofilo erano processati solo a livello nazionale. In particolare, la scelta iniziale del Piemonte è stata quella di concentrarsi sulla tipizzazione dei ceppi di pneumococco relativi alla fascia pediatrica, ma con la vaccinazione attiva e gratuita dei nuovi nati dal 2010 è importante sorvegliare anche cosa accadrà nelle altre fasce di età (rif nazionale e ritorno dati in Europa).

7 Altre modifiche Dal 2012 a livello regionale è fornito il risultato in merito alla sierotipizzazione degli isolati di H.influenzae. È stato precisato infine che, in caso di necessità, il SeREMI continuerà a contattare le Direzioni Sanitarie Ospedaliere (o i Referenti SIMI che potrebbero fare da tramite) per aggiornamenti sullo stato in vita dei casi di malattia batterica invasiva oppure su eventuali sequele, anche al fine di garantire il corretto flusso dei dati a livello centrale ed europeo.

8 Ritorno informativo Risultati di analisi dei campioni (tipizzazioni ed esiti PCR) effettuata c/o Molinette: inoltrati dal SeREMI ai Referenti locali dei Laboratori di Analisi e Microbiologia e ai Referenti SIMI (e vaccinali, se necessario) della ASL di diagnosi/notifica e residenza del caso (questi ultimi, se attuabili interventi di profilassi e indagine epidemiologica del caso) FORMAZIONE!

9 Riferimenti regionali Coordinamento epidemiologico presso il SeREMI della ASL AL: dr.ssa Daniela Lombardi, tel 0131/306793, Reperibilità SeREMI: Riferimento del Laboratorio Regionale di Microbiologia dell AO Città della Salute e della Scienza Molinette di Torino: dr.ssa Anna Maria Barbui, tel 011/ , abarbui@cittadellasalute.to.it

10 Flusso dei dati CLINICI LABORATORI microbiologia DIREZIONI SANITARIE SeREMI SIMI SeREMI

11 Scheda di raccolta dati Sorveglianza delle meningiti batteriche e delle malattie invasive da meningococco, pneumococco, emofilo Questa scheda va utilizzata per segnalare i casi di meningite batterica da qualunque agente, e di tutte le malattie batteriche invasive causate da Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. L'invio di questo modello non esonera dall'obbligo di segnalazione del caso mediante il modello 15 del sistema di notifiche delle malattie infettive attualmente in vigore in Italia. Regione: Ospedale: Data compilazione / / Città: Segnalato da : Sig/Dr: Telefono: / Fax: /

12 Scheda di raccolta dati 1. DATI DEL PAZIENTE Nome: Cognome: Sesso: M F Data di nascita: / / Comune di residenza: Nazionalità: Data inizio sintomi / / Comune inizio sintomi: Provincia: Nei 30 giorni precedenti l inizio dei sintomi, il paziente: è stato a contatto con un altro caso della stessa malattia: No Si ha viaggiato fuori dall area di domicilio abituale: No Si Se, si, dove l ha frequentato regolarmente le seguenti comunità: nido/scuola materna scuola caserma ospedale altro (anche più di una) Quadro Clinico: sepsi meningite polmonite cellulite epiglottite (anche più di uno) peritonite pericardite artrite altro Agente eziologico identificato: S. pneumoniae N. meningitidis H. influenzae Altro Se meningite da altro agente eziologico, passare alla sezione 2 Vaccinato per l agente in causa? No Si Se SI, compilare la tabella seguente solo per la vaccinazione contro l'agente responsabile del caso. Dose Data somministrazione Nome commerciale Lotto

13 Scheda di raccolta dati Agente eziologico: 2. INFORMAZIONI PER MENINGITI BATTERICHE da ALTRI AGENTI EZIOLOGICI Micobatterio tubercolare Streptococco Listeria Altro, specificare Non identificato Se agente non identificato, il liquor era: Purulento Torbido limpido Non noto

14 Scheda di raccolta dati 3. DIAGNOSI DI LABORATORIO Persona di contatto nel laboratorio di diagnosi: Tel. Ospedale/laboratorio: Data prelievo del primo campione risultato positivo : / / Diagnosi eseguita su: sangue liquor liquido pleurico liquido peritoneale liquido pericardio liquido sinoviale altro Metodo diagnostico utilizzato: coltura ricerca antigene PCR esame microscopico diretto altro Tipizzazione SI NO se si sierotipo/sierogruppo 4. ESITO DELLA MALATTIA Al momento della dimissione, il paziente risulta deceduto? No Si

15 Accesso con password logica gerarchica ISS Ministero della Salute Regione ASL

16 Collaborazione essenziale tra clinico e laboratorista clinico Informazioni sul paziente diagnosi clinica ma scarsamente specifica laboratorista Informazioni sull agente eziologico Conferma della diagnosi importante per: Fini terapeutici Eventuale profilassi dei contatti Eventuale prevenzione primaria

17 Istituto Superiore di Sanità Lab. Epidemiologia e Biostatistica Lab. Batteriologia e Micologia Medica Scheda 1 Scheda di rilevazione delle infezioni invasive in cui sia accertata un eziologia batterica Istruzioni: riportare per ciascun paziente i dati relativi al primo isolamento 1. di infezione invasiva in cui sia stata accertata un eziologia batterica. La scheda compilata va inviata a: SeREMI Alessandria ASL AL Fax Codice Laboratorio: Dati del campione: Codice del campione: Agente eziologico: Data di compilazione: / / Data diagnosi: / / Streptococco Pneumococco Meningococco Haemophilus influenzae Micobatterio Tubercolare Listeria Altro (specificare) Non identificato Materiale: Sangue Liquor Altro (specificare): Quadro clinico: Meningite Sepsi Altro (specificare) Esame liquor: Purulento Torbido Limpido Non eseguito Antibiogramma (solo in caso di isolamento di S. pneumoniae) 2 S / I / R Diametro alone (mm) MIC (mg/l) Oxacillina Penicillina Cefotaxime oppure Ceftriaxone Opzionali Eritromicina Levofloxacina Altro Dati del paziente: Nome: Cognome: Data di nascita: / / Sesso: M F Provincia di residenza: Vaccinato per la specifica patologia: Si No Ignoto Contatto con un caso di meningite nei 30 giorni prima dell inizio dei sintomi: Si No Dati clinici e anamnestici da cartella clinica: Ricoverato Data di ricovero: / / Day hospital Lungodegente Reparto di ricovero: Nome e telefono medico referente: Diagnosi clinica principale: Data esordio sintomi: / / Esito: 1. Viene definito isolamento ripetuto quello effettuato entro il mese successivo al primo isolamento. 2 Se possibile riportare i valori quantitativi Assessorato Sanità Piemonte ASL AL - Alessandria Servizio Sovrazonale di Epidemiologia Importante! Allegare al campione la scheda di segnalazione, soprattutto al fine di comunicare i dati anagrafici, anche per il Laboratorio di riferimento Regionale

18 (*) 1 = isolamento da sangue 2 = isolamento da liquor 3 = Altro (specificare); (**) Se il campione non è stato inviato al laboratorio regionale: specificare il motivo. Per i laboratori di microbiologia Trattandosi di SORVEGLIANZA ATTIVA Riepilogo mensile, anche se non è effettuata alcuna diagnosi di interesse (zero reporting) Istituto Superiore di Sanità Lab. Epidemiologia e Biostatistica Lab. Batteriologia e Micologia Medica Scheda 2 - Scheda riepilogativa mensile delle infezioni invasive in cui sia accertata un eziologia batterica Assessorato alla Sanità - Piemonte Servizio Sovrazonale di Epidemiologia ASL AL La scheda, di riepilogo mensile, deve riportare tutti dati relativi alle infezioni invasive in cui sia accertata un eziologia batterica. Se nel mese, in esame, non sono stati effettuati isolamenti la scheda va comunque inviata in bianco. Mandare questo foglio compilato relativamente al mese in esame entro il 5 del mese successivo al SSEPI di Alessandria al fax LABORATORIO CODICE MESE Cognome e nome o iniziali del paziente Codice campione Agente eziologico Materiale (*) Data diagnosi Data invio campione al laboratorio regionale (**) Note

19 Survey riepilogo mensile MIB su web Gent.mi Referenti MIB, come ogni 30 giorni, trattandosi di sorveglianza attiva, vi chiediamo di volerci comunicare se avete avuto isolamenti in oggetto Si ricorda che è proposta questa modalità di segnalazione mensile anche per report zero in quanto ce ne è stata fatta richiesta come strumento in più rispetto all invio del fax e della . Per ognuno di Voi è stato creato un link differente per accedere al web: l accesso al sito è quindi personale. Di seguito, trovate il link che Vi permette di accedere al web. link : L'accesso è consentito sia tramite il browser Internet Explorer sia tramite Mozilla Firefox (scaricabile dal sito ). In entrambi i casi sarà necessario acquisire il certificato: se utilizzate Internet Explorer sarà sufficiente scegliere l opzione Continuare con il sito (scelta non consigliata), invece se utilizzate il browser Mozilla Firefox dovrete scegliere l opzione Sono consapevole dei rischi e cliccare sul tasto Aggiungi eccezione ; Vi si aprirà una nuova finestra di dialogo in cui dovrete cliccare sul tasto Acquisisci certificato ed infine Conferma eccezione alla sicurezza. Dopo l acquisizione del certificato Vi verrà richiesto l'inserimento delle seguenti credenziali di accesso: Username: survey Password: precipitevolissimevolmente Viene richiesto l'inserimento obbligatorio di un username, una password e un indirizzo di posta elettronica valido, utili al salvataggio dei dati inseriti fino ad allora. Terminata la compilazione, il sito web verrà chiuso dopo aver cliccato sul tasto "Invia", a tal punto il dato non sarà più né visualizzabile né modificabile. Per aspetti di carattere tecnico potete contattare Annalisa Finesso Tel: afinesso@aslal.it Grazie per la collaborazione Cordiali saluti Daniela Lombardi tel.: dlombardi@aslal.it

20 Elementi da tenere in considerazione per la diagnosi di laboratorio Anche in assenza di accertamento colturale, alcuni parametri di carattere chimico e fisico dei campioni di liquor possono essere utili nella diagnosi di laboratorio di sospetta meningite batterica Definizione Normale Meningite virale Meningite batterica Caratteristiche limpido chiaro torbido Cellule (per mm³) < Glucosio (mg/dl) <40 Proteine (mg/dl) normali o aumentate >100 Colorazione di Gram negativa negativa 60-90% positiva (riscontri tipici)

21 Precisazioni I campioni di liquor devono essere sempre sottoposti a colorazione di Gram e ad esame colturale prima di poter escludere una eziologia batterica. La coltura di liquor e/o sangue rappresenta il golden standard La ricerca degli Ag urinari: il test è specifico per polmonite pneumococcica, ma presuntivo per meningite poiché la specificità e la sensibilità non sono elevatissime Il test rapido di agglutinazione al lattice su liquor è presuntivo per meningite. La specificità e la sensibilità non sono elevatissime.

22 Risultati per 10 anni di sorveglianza:

23 Neisseria meningitidis Anche in Piemonte i casi risultano stazionari, ad eccezione del numero di meningiti riscontrato nel 2009, distribuiti in particolare nella fascia di età anni.

24 Neisseria meningitidis Nel periodo 2003/2012 il numero di casi di malattie invasive da meningococco presenta una diminuzione, per quanto riguarda i ceppi prevenibili da vaccino, di circa un caso in media all anno, sia in tutte le età, sia nella fascia d età 0-14 anni. Applicando una specifica tecnica statistica, tale decremento risulta statisticamente significativo. I grafici presentano i dati dei soli ceppi tipizzati.

25 Neisseria meningitidis : ricognizione su sequele di malattia invasiva da meningococco. Su 85 casi, di cui 10 decessi (12%, 4 con sierogruppo C), ne risultano per tutte le età 6 con sequele (7%): 3 casi con amputazioni, un ritardo nel linguaggio, uno con ulcere calcaneali e uno con cefalea nucale frequente (la metà sono casi pediatrici). Tra i deceduti, si annoverano in particolare casi che frequentavano comunità cosiddette a rischio come l asilo nido, anziani con patologie preesistenti e chi faceva abuso di sostanze stupefacenti.

26 Streptococcus pneumoniae La tendenza generale a livello europeo è quella della diminuzione dei casi, con un incidenza di 4.4 per nel Le fasce più colpite sono quelle tra 0-4 anni e gli ultrasessantacinquenni.

27 Streptococcus pneumoniae Nel periodo 2003/2012 il numero di casi di malattie invasive da pneumococco dovuti a ceppi non prevenibili da vaccino presenta un aumento di un caso in media all anno nella fascia d età 0-4 anni. Applicando una specifica tecnica statistica, tale incremento risulta statisticamente significativo. I grafici presentano i dati dei soli ceppi tipizzati Anche in Italia si registra una diminuzione, probabilmente causata da una minore circolazione del patogeno per un aumento della copertura vaccinale. E prioritario, quindi, aspirare ad una maggiore rappresentatività dei risultati di sierotipizzazione. Casi di MIB da pneumococco prevenibili da vaccino e non prevenibili, 0-4 anni. Regione Piemonte Non Prevenibili Lineare (Non Prevenibili) Prevenibili Lineare (Prevenibili)

28 Streptococcus pneumoniae La letalità delle malattie invasive da meningococco è più elevata nelle fasce d età pediatriche, mentre la maggior parte dei decessi provocati da pneumococco ed emofilo avviene negli adulti e negli anziani.

29 Haemophilus influenzae L andamento della malattia invasiva da emofilo è stabile in UE, con un incidenza di 0.4 per nel In Italia il numero dei casi rimane limitato e sostanzialmente stabile. Le classi di età più rappresentate sono 0-4 anni e quella degli anziani. Dal 2009 al 2012 si segnala per ogni anno un caso in bambini minori di un anno. Di questi 4 bambini, 3 avevano tra i 3 e i 6 mesi di vita, non erano vaccinati per Hib e il sierotipo rilevato non era comunque prevenibile da vaccino (non capsulato); il quarto risultava invece vaccinato (non tipizzato). Negli anni di sorveglianza sono stati osservati oltre un centinaio di casi di malattia in tutte le età; 3 sono stati tipizzati come prevenibili da vaccino (tutti relativi a adulti o anziani), 40 non prevenibili

30 Haemophilus influenzae Riguardo ai sierotipi, si nota la costante predominanza dei ceppi non capsulati (non prevenibili da vaccino). Al contrario, i casi dovuti al sierotipo b, prevenibili mediante vaccinazione, si mantengono rari. Il grafico presenta i dati dei soli ceppi tipizzati. Si osserva inoltre un incremento di un caso in media ogni due anni per i casi non prevenibili, che si conferma come significativo. I 9 decessi segnalati in 10 anni di sorveglianza sono conseguenti a casi verificatisi tutti in pazienti ultrasessantenni. 100% 80% 60% 40% 20% 0% Letalità da emofilo per classe di età. Regione Piemonte >=65 anni anni anni anni anni

31 Etiologia delle malattie batteriche invasive in Piemonte Oltre la metà degli agenti indicati come non identificati lo è nonostante l effettuazione del test PCR per la ricerca di DNA batterico su liquor. La percentuale di agenti eziologici non identificati (3-4%) è inferiore al valore nazionale e alle rispettive percentuali di altre Regioni che svolgono attività di sorveglianza almeno paragonabile a quella del Piemonte. Casi di meningite batterica per i più frequenti agenti etiologici. Piemonte, La maggior parte dei casi di meningite è dovuta a pneumococco e meningococco, seguiti da Listeria e Stafilococcus aureus MENINGOCOCCO PNEUMOCOCCO HAEMOPHILUS INFLUENZAE LISTERIA STAPHYLOCOCCUS AUREUS STREPTOCOCCO B MICOBATTERIO TUBERCOLARE ESCHERICHIA COLI

32 Uno sguardo al 2013 aggiornamento al 15 maggio 2014 Meningococco: 13 casi* (8: B, 2: C, 2: Y e 1 con sierogruppo non determinato ) di cui 9 pediatrici (7: B e 2: C) e 2 decessi (2 bambini: di 7 mesi sierogruppo C e di 1 anno sierogruppo B): letalità del 14% sul totale dei casi Pneumococco: 209 casi, di cui 38 meningiti e 17 casi pediatrici (tipizzazione nota per oltre il 50%: 4/17 prevenibili e 2/4 vaccinati con eptavalente); 28 deceduti (13%) in totale (di cui un bambino di 3 anni non vaccinato e non tipizzato, ceppo non isolato) Emofilo: 18 casi di cui 3 meningiti, tutti ultrasessantenni escludendo un trentenne. 1 sierogruppo non-b, 1 D, 13 non capsulati (non prevenibili da vaccino) e 3 non determinati in quanto il campione non è stato inviato alle Molinette al fine della sierotipizzazione). 3 deceduti ultrasessantenni (16%) *sono esclusi due casi relativi al mese di dicembre: un caso con diagnosi clinica, indice in focolaio familiare di due persone; un caso di presumibile origine piemontese diagnosticato e deceduto in Francia (sierogruppo B) se i vari ceppi restano di natura non determinata le motivazioni possono essere: ceppo non vitale, non disponibile (prelevato in quantità insufficiente), non tipizzabile a causa della bassa carica batterica nel liquor

33 e ai primi mesi del 2014 aggiornamento al 15 maggio 2014 Meningococco: 6 meningiti (3 B, 1 C, 1 W135 e 1 ultraottantenne con sierogruppo non determinato in quanto DNA rilevato solo da PCR su liquor). Nessun deceduto; tra questi 6 si rileva al momento un solo caso pediatrico* di 1 anno con sierogruppo B Pneumococco: 69 casi, di cui 19 meningiti e 3 casi pediatrici (prevenibili e non vaccinati - 2 casi di sepsi di 4 e 10 anni di età con sierotipo 1 - e una meningite con sierotipo 3 di 11 anni di età, tutti contenuti nel vaccino 13valente); 5 deceduti (7%) adulti o anziani Emofilo: 6 sepsi, di cui 2 bambini (di 1 e 2 mesi di età) e 4 anziani. 50% tipizzati (non capsulati non prevenibili) Nessun deceduto * Esclusa dai casi una sospetta sepsi in paziente di 6 mesi di età in attesa di conferma autoptica (sierogruppo C)

34 Chi

35 Come qualità e completezza dei dati (SIMI) L informazione relativa alla vaccinazione dei casi risulta al sistema di sorveglianza come "non nota/non riportata" per il 50% delle volte in tutte le età, mentre migliora per la fascia pediatrica: la mancata informazione non è ammissibile. Il dato sulla comunità frequentata, rilevante per le malattie invasive da meningococco ed emofilo perchè esistono misure di profilassi, è compilato per circa il 30% dei casi considerati. Anche al fine del ritorno informativo, a livello regionale, nazionale ed europeo, è molto importante curare la compilazione di questi dati.

36 Quando Le malattie batteriche invasive da meningococco, pneumococco ed emofilo presentano sempre un massimo di segnalazione nei mesi invernali.

37 Perchè Centro Nazionale di Epidemiologia, Sorveglianza e Promozione della Salute (CNESPS) ha programmato per oggi 28 maggio l invio all'ecdc dei dati, contenuti nella piattaforma dell ISS delle malattie batteriche invasive, definitivi per il 2013

38 Verso le conclusioni il meningococco causa più frequentemente meningiti che sepsi; le malattie invasive da meningococco prevenibili da vaccino mostrano una riduzione statisticamente significativa in particolare nella fascia di età 0-14 anni (un caso in media all anno); per pneumococco ed emofilo, invece, sono sempre maggiori i casi di sepsi e altre malattie invasive diverse dalla meningite; per pneumococco ed emofilo risulta statisticamente significativo l aumento dei casi di malattia invasiva non prevenibile da vaccino; in particolare, per pneumococco tra i minori di 4 anni di età, per emofilo in tutte le età. L informazione sulla distribuzione dei sierogruppi/tipi è fondamentale per poter segnalare l eventuale aumento di sierogruppi/tipi non presenti nei vaccini attualmente utilizzati RICORDARE: IMPORTANTE TIPIZZAZIONE!!!

39 Conclusioni Le stime di incidenza delle malattie batteriche invasive possono essere distorte anche dal mancato ricorso ad esami diagnostici, in particolare le emocolture CLINICI È importante sensibilizzare i clinici circa la necessità di eseguire emocolture in pazienti con sintomi clinici suggestivi di sospette infezioni invasive DIREZ OSPED La sorveglianza delle malattie batteriche invasive richiede un adeguato supporto diagnostico da parte del Laboratorio LABORATORI È necessario ottenere le informazioni sulla tipizzazione del patogeno, indispensabile per verificare la quota di casi prevenibili attraverso vaccinazione e i casi di fallimento vaccinale. La conferma della diagnosi eziologica può risultare importante, oltre che a fini terapeutici, per l'eventuale profilassi dei contatti. REFERENTI SIMI e VACCINALI

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