Splenectomia. Le indicazioni in ematologia pediatrica La profilassi prima e dopo l'intervento. Dott.ssa Emilia Parodi

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1 Splenectomia Le indicazioni in ematologia pediatrica La profilassi prima e dopo l'intervento Dott.ssa Emilia Parodi S.C. Pediatria e Neonatologia ASO Ordine Mauriziano, Torino Dipartimento di Scienze Pediatriche Università degli Studi di Torino

2 La milza: cenni anatomici e funzionali

3 La milza: funzione immunologica Risposta immune antigene specifica Risposta immune innata (B linfociti IgM memory) Risposta immune antigene specifica/innata Produzione di opsonine

4 La milza: funzione ematologica di filtro Culling: rimozione dal circolo di WBC, PLTs e GR invecchiati o danneggiati Pitting: rimozione di particelle solide dal citoplasma dei GR Reservoir di piastrine (1/3), neutrofili marginati e fattore VII coagulativo Rallentamento del circolo per opsonizzazione e la rimozione dei batteri

5 La milza: un organo con riconoscimento giuridico

6 L asplenia anatomica e funzionale ASPLENIA: assenza della milza Congenita (malformazioni viscerali, sindromi eterotassiche viscero-atriali) Secondaria a splenectomia ASPLENIA FUNZIONALE (IPOSPLENISMO): Stato di ridotta funzionalità dell'organo (può essere accompagnato da una riduzione di volume)

7 Le cause di asplenia funzionale in età pediatrica Sickle cell disease Trapianto di midollo osseo (GVHD) Trombosi (arteria splenica, vena splenica, tronco celiaco) Patologie autoimmuni (LES, vasculiti, AR, sclerosi multipla) Celiachia Patologia epatica (cirrosi, epatite cronica)

8 Le indicazioni alla splenectomia in età pediatrica Splenectomia post traumatica Diminuita significativamente (Hansen,2001) Indicazioni più restrittive Possibile splenectomia parziale Splenectomia in patologie ematologiche Sferocitosi ereditaria Anemie emolitiche congenite (CDA, deficit PK ) Sickle cell disease Talassemia Mayor o Intermedia Disordini mielo/linfoproliferativi Anemia emolitica autoimmune

9 Le indicazioni alla splenectomia: sferocitosi ereditaria

10 Le indicazioni alla splenectomia: PTI Procedura giustificata in caso si sanguinamento potenzialmente fatale in atto o in caso di piastrinopenia cronica da almeno mesi, sintomatica con qualità di vita scadente; i pazienti devono comunque essere inviati al centro di riferimento per valutazione individuale Età > 5-6 anni, preferibilmente in soggetti cronici da almeno 4 anni, sintomatici o con qualità di vita scadente, in cui la terapia medica fallisce, crea dipendenza o causa eccessiva tossicità

11 Le indicazioni alla splenectomia: drepanocitosi

12 Il rischio infettivo e la profilassi

13 Il rischio di OPSI I soggetti asplenici presentano un rischio di sviluppare una infezione sistemica severa (OPSI, Overwhelming Post Splenectomy Infection) 50 volte superiore rispetto alla popolazione generale Hansen, Pediatr Dev Pathol,2001 Streptococco Penumoniae Neisseria Meningitidis Haemophilus Influentiae

14 Le OPSI: manifestazioni cliniche e decorso FASE PRODROMICA febbre, brivido, mialgia vomito, diarrea, cefalea SHOCK SETTICO CID, Multi Organ Failure, S.Waterhouse Friderichsen Emergenza clinica: decorso in poche ore DECESSO 50-80% dei casi 70% entro 24 ore 80% entro 48 ore ESITI INVALIDANTI Cerebrali Focolai di osteomielite Estese aree di necrosi

15 OPSI: le prime segnalazioni in letteratura 1919 Primo studio su animali 1952 Prima casistica pediatrica

16 OPSI: incidenza Prevalenza infezioni: 3.2% Mortalità: 1.4% pazienti splenectomizzati Revisione della letteratura Follw up mediano 6.7 anni (11 mesi-25 anni) Prevalenza infezioni: 3.2% Mortalità: 1.3% PAZIENTI ADULTI Prevalenza infezioni: 3.3% Mortalità: 1.7% PAZIENTI PEDIATRICI

17 OPSI: l indicazione alla splenectomia come fattore di rischio Rischio maggiore: pazienti pediatrici con emoglobinopatia

18 OPSI: il tempo intercorso dalla splenectomia Tempo intercorso tra splenectomia ed infezione:media 22 mesi (range 0,1-180) Il rischio è più elevato durante il primo anno post-intervento e diminuisce nel tempo Segnalazioni di episodi anche a anni dall intervento SPLENECTOMY AND SUBSEQUENT MORTALITY IN VETERANS OF THE WAR The Lancet, Volume 310, Issue 8029, 16 July 1977, Pages C. Dennis Robinette, JosephF. Fraumeni J Clin Pathol 2001;54: doi: /jcp Overwhelming infection in asplenic patients: current best practice preventive measures are not being followed DJ Waghorn

19 Immunoprofilassi Antibioticoprofilassi Educazione famiglia

20 L immunoprofilassi: la tempistica Quando eseguire le vaccinazioni? Splenectomia elettiva Splenectomia in urgenza Almeno 2 settimane prima dell intervento Entro 2 settimane dall intervento

21 Immunoprofilassi: vaccinazione antipenumococcica Pneumococco: 90 sierotipi (30 associati ad infezioni invasive) Vaccino Polisaccaridico 23-valente (PPSV23) Vaccino coniugato 7-valente (PCV7) Vaccino coniugato 13-valente (PCV13) Nome commerciale Pneumo 23 Prevenar Prevenar 13 Sierotipi 1-5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 3, 5,6A, 7F, 19A Risposta in pz < 24 mesi Memoria immunologica Produzione IgA NO SI SI NO SI SI NO SI SI

22 Immunoprofilassi: vaccinazione antipenumococcica PCV7 ALTRO 19% 81% USA CDC Italia Aggiornamento Ministero della Salute. Commissione Vaccini

23 Immunoprofilassi: vaccinazione antipneumococcica La shedula vaccinale ottimale non è stata ancora definita Aumentata incidenza di infezioni invasive in soggetti non responsivi al PPSV Possibile iporesponsività a dosi ripetute di PPSV Possibile soppressione risposta immunitaria in seguito a vaccinazione PPSV dopo PCV Fenomeno del rimpiazzamento : incremento delle infezioni invasive da sierotipi non contenuti nel vaccino La shedula vaccinale si evolverà nel tempo

24 Immunoprofilassi: vaccinazione anti Pneumococcica Raccomandazioni ACIP (MMWR 10,2010) Circolare Regione Piemonte 16/02/2011 Età Ciclo primario (PCV) Dosi successive (PCV) Dosi successive (PPSV) 2-6 mesi 3 dosi (a distanza di 6-8 settimane) Booster mesi 1 dose al compimento dei 2 anni 7-11 mesi 2 dosi (a distanza di 6-8 settimane) Booster mesi 1 dose al compimento dei 2 anni mesi 2 dosi (a distanza di 6-8 settimane) - 1 dose al compimento dei 2 anni 2-5 anni 2 dosi (a distanza di 6-8 settimane) - 1 dose (a 8 settimane da PCV) > 5 anni 1 dose - 1 dose (a 8 settimane da PCV) Non definita la tempistica di ulteriore richiamo con PPSV (ogni 5 anni?)

25 Immunoprofilassi: vaccinazione anti Meningococcica Meningococco (13 sierotipi) Vaccino Polisaccaridico tetravalente (MPSV4) Vaccino coniugato Monocomponente (Men C) Vaccino coniugato tetravalente (MCV4) Nome commerciale Mencevax Menigitec, Menjugate Menveo Sierotipi A, C, W135, Y C A, C, W135, Y Risposta in pz < 24 mesi Memoria immunologica Produzione IgA NO SI SI NO SI SI NO SI SI Non disponibile in Italia In Italia non è disponibile un vaccino per il sierogruppo B (il più diffuso)

26 Immunoprofilassi: vaccinazione anti Meningococcica < 12 mesi > 12 mesi adolescenti adulti Indifferente > 2 anni Ciclo primario 3 dosi coniugato nel primo anno 1 dose coniugato l ACIP: 2 dosi a distanza di 8 settimane Vaccino polisaccaridico Se viaggio in zone endemiche Dosi successive Nessuna Nessuna 1 dose coniugato (ad almeno 3 anni di distanza) 1 dose polisaccaridico Primo richiamo dopo 3 anni (se vaccinato < 6 aa) o dopo 5 anni (se vaccinato > 6 aa) Richiamo ogni 5 anni Particolare attenzione a richiamo tra 12 e 16 anni di età (secondo picco di infezione, anche tra soggetti sani) ACIP's Meningococcal Vaccine Work Group

27 Immunoprofilassi: vaccinazione anti Haemophilus Influentiae Haemophilus Influentiae mesi mesi > 5 anni Ciclo primario (Infanrix Hexa) Completo (3 dosi nel primo anno) Non eseguito Non completo ( 2 dosi nel primo anno) Dosi successive (coniugato) Dosi successive (coniugato) Nessuna 1 dose oltre i 18 anni? 2 dosi (a distanza di 8 settimane) 1 dose oltre i 18 anni? 1 dose 1 dose oltre i 18 anni? Non eseguito 1 dose 1 dose oltre i 18 anni?

28 Immunoprofilassi Antibioticoprofilassi Educazione famiglia Self-treatment

29 Antibioticoprofilassi

30 Antibioticoprofilassi: la percezione dei medici 122 medici intervistati il 65% ritiene NON INDICATA la profilassi antibiotica il 20% la ritiene INDICATA il 15% la ritiene RACCOMANDATA

31 Antibioticoprofilassi: la durata Il rischio infettivo in soggetti asplenici è più elevato nei primi anni dopo l intervento Una terapia antibiotica di profilassi è raccomandata nei primi anni dopo l intervento Il rischio infettivo in soggetti asplenici perdura per tutta la vita Prescrivere una profilassi antibiotica a vita presenta una serie di svantaggi: Scarsa compliance Sviluppo di effetti collaterali Sviluppo di resistenze batteriche

32 Antibioticoprofilassi: il problema delle resistenze batteriche VS = sierotipi vaccinali VR= sierotipi correlati NVS= sierotipi non vaccinali Resistenza alla penicillina in ceppi di Streptococcus Pneumoniae isolati da bambini di età inferiore ai 5 anni e 2006-marzo 2009 Dipartimento di Malattie Infettive parassitarie ed Immunomediate Istituto Superiore di Sanità di Roma

33 Antibioticoprofilassi: la stratificazione del rischio Soggetti ad alto rischio di sviluppare patologia Penumococcica invasiva Età inferiore a 16 anni,maggiore di 50 anni Splenectomia per patologia ematologica Mancata o debole risposta alla vaccinazione Proposta terapia antibiotica profilattica long life Pregressa OPSI Soggetti non ad alto rischio di sviluppare patologia Penumococcica invasiva Counselling adeguato su rischi/benefici

34 Antibioticoprofilassi: i farmaci

35 Immunoprofilassi Antibioticoprofilassi Educazione famiglia Self-treatment

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37 L educazione continua del paziente e della famiglia Richio, A VITA, di sviluppare infezione batteriche gravi e potenzialmente mortali In caso di FEBBRE è necessario contattare immediatamente il medico curante o recarsi in Pronto Soccorso nel più breve tempo possibile In caso di FEBBRE, se non più in profilassi: assumere immediatamente una dose di antibiotico (self treatment); se ancora in profilassi: sospendere l antibiotico utilizzato e sostituirlo con quello prescritto per il self treatment

38 L educazione continua del paziente e della famiglia Antibiotici consigliati per il self-treatment Amoxicillina + Acido Clavulanico: mg/kg/die di amoxicillina (max 3 gr/die) in 2-3 dosi Cefalosporine di III generazione: dosaggio pieno Trimetoprim-sulphametossazolo : 8 mg/kg di TMP (max 320 mg/die) in 2-3 dosi in pazienti allergici alle β-lattamine Moxifloxacina:400mg/die in una unica somministrazione Ciprofloxacina: 500mg/die in una unica somministrazione in pazienti adolescenti Ceftriaxone:80mg/kg/die, massimo 2 gr in una unica somministrazione i.m.

39 L educazione continua del paziente e della famiglia Attenzione al MORSO di CANE o GATTO: iniziare trattamento con Amoxicillina + Ac Calvulanico (rischio di OPSI da Capnocytophaga canimorsus) Profilassi vettoriale nei confronti di PUNTURA DI ZECCA (BABESIOSI) Profilassi corretta in caso di VIAGGIO ALL ESTERO (MALARIA FULMINANTE)

40 Il rischio vascolare e la profilassi

41 Gli eventi vascolari: l incidenza I soggetti asplenici presentano un aumentato rischio di sviluppare eventi vascolari rispetto alla popolazione generale Trombosi arteriosa (Stroke, IMA) Trombosi venosa (portale/splenica, DVT/PE) Ipertensione polmonare Incidenza 5.9 % (90/1506 pazienti) Incidenza 3.8 % (8/209 pazienti) PAZIENTI ADULTI PAZIENTI PEDIATRICI

42 Gli eventi vascolari: la stratificazione del rischio in base alla patologia Emolisi senza splenectomia Splenectomia senza emolisi Splenectomia CON emolisi

43 Gli eventi vascolari: la patogenesi Predisposizione individuale (trombofilia congenita) Alterazioni del profilo lipidico (aumento del colesterolo) Ridotti livelli di anticoagulanti Aumentata aderenza emazie/endotelio Diminuito livello anticoagulanti naturali Rimodellamento vascolare polmonare Aumentata formazione di trombina Trombocitosi secondaria

44 La trombocitosi secondaria a splenectomia La trombocitosi è un fenomeno molto frequente nei pazienti che vengono sottoposti a splenectomia, indipendentemente dall indicazione. Incidenza % (PLTs > /mmc) PAZIENTI ADULTI Incidenza % (PLTs > /mmc) PAZIENTI PEDIATRICI Il picco di conta piastrinica si ha dopo 1-3 settimane dall intervento con un ritorno a valori normali nell arco di settimane, mesi, talvolta anni, talvolta mai. Lewis SM. The spleen. In: Hoffbrand AV, Catovsky D, Tuddenham EG eds. Postgraduate hematology. 5 th Ed. Blackwell Publishing, Oxford 2005: 364

45 La trombocitosi secondaria: la profilassi con antiaggregante In letteratura sono presenti dati altamente discordanti riguardo un possibile ruolo causale della trombocitosi secondaria a splenectomia nella genesi dell evento trombotico Non ci sono evidenze sufficienti che supportino l indicazione alla profilassi con basse dosi di antiaggreganti nella trombocitosi secondaria a splenectomia Alcuni Autori suggeriscono l utilizzo di ASA in presenza di trombocitosi estrema: PLTs > /mmc in Sickle Cell Disease PLTs > /mmc in Sferocitosi Una eventuale profilassi antiaggregante deve essere presa in considerazione non solo in relazione al numero di piastrine ma dopo attenta valutazione di altri fattori trombofilici congeniti ed acquisiti

46 Take-home messages

47 Take-home message 1 La milza è un organo complesso che svolge importanti funzioni ematologiche ed immunologiche, non completamente vicariabili da altri organi

48 Take-home message 2 La prima profilassi nei confronti delle complicanze correlate alla splenectomia, consiste nel valutare attentamente le indicazioni alla stessa e, quando possibile, nel posticiparla ad una età di almeno 5-6 anni Età > 5-6 anni, preferibilmente in soggetti cronici da almeno 4 anni, sintomatici o con qualità di vita scadente, in cui la terapia medica fallisce, crea dipendenza o causa eccessiva tossicità

49 Take-home message 3 I soggetti asplenici presentano un elevato rischio di sviluppare infezioni sistemiche da batteri capsulati (OPSI) Si tratta di una emergenza clinica con breve fase prodromica aspecifica e possibile decorso fatale in poche ore

50 Take-home message 4 I cardini della profilassi delle OPSI in soggetti asplenici sono 3 Immunoprofilassi Antibioticoprofilassi Educazione famiglia

51 Take-home message 5 I soggetti asplenici devono ricevere adeguata copertura vaccinale bei confronti di Pneumoccocco, Neisseria Menigitids e Haemophilus Influentiae Le schedule vaccinali variano da Paese a Paese e sono in continua evoluzione in relazione alle analisi dei dati di copertura vaccinale, allo sviluppo di resistenze batteriche, al fenomeno del rimpiazzamento e allo sviluppo di nuovi vaccini

52 Take-home message 6 Una profilassi antibiotica a vita potrebbe essere proposta a soggetti ad alto rischio di sviluppare una infezione pneumococcica invasiva (età < 16 anni/maggiore 50 anni; splenectomia per patologia ematologica; mancata risposta alla vaccinazione; pregressa OPSI)

53 Take-home message 7 I pazienti e le loro famiglie devono essere correttamente e costantemente informati riguardo al rischio infettivo, alla corretta gestione della febbre e degli episodi infettivi (controllo clinico immediato, self treatment), alla corretta profilassi da eseguire in caso di viaggi all estero

54 Take-home message 8 I soggetti asplenici presentano un aumentato rischio di sviluppare eventi vascolari rispetto alla popolazione generale Il rischio è maggiore nelle patologie in cui anche dopo la splenectomia persiste emolisi intravascolare

55 Take-home message 9 Non vi sono evidenze che la trombocitosi secondaria a splenectomia abbia un ruolo causale nell insorgenza di eventi trombotici Una eventuale profilassi antiaggregante deve essere presa in considerazione non solo in relazione al numero di piastrine ma anche in relazione alla concomitante presenza di altri fattori trombofilici congeniti ed acquisiti

56 Grazie per l attenzione