EPIDEMIOLOGIA DELL ACCRETISMO: interventi medici predisponenti. G. Scagliarini

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1 EPIDEMIOLOGIA DELL ACCRETISMO: interventi medici predisponenti G. Scagliarini

2 La chirurgia sull utero ed in particolare il TC possono determinare conseguenze (anche gravi) per le donne in età riproduttiva sia a breve che a lungo termine

3 conseguenze del parto cesareo in una successiva gravidanza 1. PLACENTA ACCRETA (PA)/PREVIA 2. GRAVIDANZA SU CICATRICE (CSP) Hanno la stessa eziopatogenesi Si differenziano in quanto la PA può presentarsi anche in uteri non sottoposti a chirurgia

4 definizione della PA Anomalia della placentazione caratterizzata da una patologica aderenza all utero dovuta all approfondimento dei villi coriali che entrano in contatto con il miometrio. Placenta accreta: i villi coriali entrano in contatto con il miometrio. Placenta increta: i villi coriali invadono il miometrio. Placenta percreta: i villi coriali raggiungono la sierosa peritoneale.

5 eziopatogenesi della PA La esatta patogenesi è sconosciuta. Le possibili eziologie includono fattori meccanici (deficienza o assenza della decidua determinata da traumi locali della parete uterina) o fattori biologici e biochimici (alterata risposta materna alla invasione trofoblastica) o una combinazione di entrambi i processi.

6 diagnosi della PA La diagnosi di accretismo può essere difficoltosa, solamente l esame istologico della placenta e dell utero consentirebbero una diagnosi di certezza, spesso la PA viene accertata solo clinicamente. Il sospetto di PA può essere basato o sull anamnesi ostetrica o sulla diagnostica di imaging ( ecografia, PD, RMI ) ma nessun metodo la accuratezza del 100% nella diagnosi precoce. La PA è divenuta una delle principali cause ( 40/50%) di isterectomia di emergenza *, con morbilità materna intorno al 60% e con mortalità materna superiore al 7%; a tutto questo si associa un aumento di complicazioni e morbilità perinatale * Orbach A et al Peripartum cesarean hysterectomy J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24: 480-4

7 epidemiologia della PA. La prevalenza della PA varia ampiamente come risultato di differenti criteri diagnostici; tuttavia negli ultimi tre decenni è aumentata di circa dieci volte: 1970/80= 1: 4027, 1980/90= 1: 2510, 1990/2000= 1: 533

8 fattori di rischio della PA pregresso taglio cesareo,soprattutto se associato a placenta previa placenta previa ripetuti curettage e chirurgia sull utero età materna pregressa placenta accreta sindrome di Asherman fumo, ipertensione arteriosa

9 fattori di rischio della PA

10 fattori di rischio della PA

11 fattori di rischio della PA

12 fattori di rischio della PA

13 fattori di rischio della PA Rischio di ricorrenza : Alanis 2006 n = 72 18%, Sentilhes 2010 n = 27 28%

14 definizione della CSP Cesarean Scar Pregnancy (CSP) gravidanza impiantata sulla cicatrice di uno o più pregressi tagli cesarei altri termini cesarean ectopic pregnancy cesarean scar ectopic In realtà le CSP non andrebbero considerate come gravidanze ectopiche perchè gran parte del tessuto placentare ha sede in una area cicatriziale che fa parte della cavità uterina. Va differenziata dalla gravidanza cervicale in cui l impianto è primitivamente nel canale cervicale.

15 epidemiologia della CSP : 19 articoli : 48 articoli : 104 articoli La prevalenza della CSP è valutata essere intorno a 1/1800 1/2500 tagli cesarei, tale dato probabilmente sottostimato, è destinato ad aumentare nei prossimi anni. La diagnosi ed il trattamento della CSP è da considerare una sfida per i prossimi anni.

16 storia naturale 1 2 Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P Pregnancy in a caesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:

17 impianto su pregressa scar 1 9. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson C.: First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean sectionscar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Marsh M, Jurkovic D. Firsttrimester: Cesarean scar pregnancy evolving into placenta previa/accreta at term. J Ultrasound Med 2005; 24:

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19 La placenta accreta può verificarsi anche nel 1 trimestre! Harden 90 Hopker 2002 Comstock 2003 Yang JI 2009 Calì 2009 Moretti 2010 Timor-Tritsch 2012

20 storia naturale 1 2 Vial Y, Petignat P, Hohlfeld P Pregnancy in a caesarean scar. Ultrasound Obstet Gynecol 2000; 16:

21 impianto su pregressa scar 2 9. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson C.: First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean sectionscar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Marsh M, Jurkovic D. Firsttrimester: Cesarean scar pregnancy evolving into placenta previa/accreta at term. J Ultrasound Med 2005; 24:

22 impianto su pregressa scar Potenziale evoluzione in placenta previa accreta/percreta 2 e 3 trim 9. Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, Lawrence A, Salim R, Elson C.: First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine segment Cesarean sectionscar. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 21: Ben Nagi J, Ofili-Yebovi D, Marsh M, Jurkovic D. Firsttrimester: Cesarean scar pregnancy evolving into placenta previa/accreta at term. J Ultrasound Med 2005; 24:

23 il management della CSP Nella review più recente sono descritte 31 modalità diverse di management primario in 751 casi di CSP

24 il management della CSP

25 quando cercare la CSP? Screening 1 trimestre nelle precesarizzate? Quando? sett? 6-10 sett?

26 quando cercare la CSP? J Ultrasound Med Jan;22(1):19-23; The early sonographic appearance of placenta accreta Comstock CH, Lee W, Vettraino IM, Bronsteen RA. Division of Fetal Imaging, Department of Obstetrics and Gynecology, William Beaumont Hospital, 1375 W Thirteen Mile Rd, Royal Oak, Ml 48073, USA. OBJECTIVE: To determine whether any sonographic findings in the first trimester predict placenta accreta. METHODS: Patients who had a diagnosis of placenta accreta, increta, or percreta by clinical course or pathologic examination of the uterus and who had a sonographic examination at 10 weeks or earlier were included in this study. RESULTS: Seven patients met the study criteria. In 6 of these, who had had at least 1 previous cesarean delivery, the gestational sac was located in the lower uterine segment at the time of the early scan. Two of these pregnancies failed shortly after the early scan, and the patients underwent dilation and curettage, at which time severe bleeding necessitated a hysterectomy. The other 4 continued to term but had sonographic findings typical of placenta accreta during subsequent scans. In the seventh patient (who had had no previous cesarean deliveries), the gestational sac was located in the uterine fundus. CONCLUSIONS: In a patient with a previous cesarean delivery, a sac lying in the lower uterine segment on a scan at 10 weeks or earlier suggests the possibility of placenta accreta. limiti : numerosità limitata ed epoca gestazionale

27 quando cercare la CSP? limiti : numerosità limitata ed epoca gestazionale

28 Criteri diagnostici di CSP 1. Cavità uterina vuota con endometrio visualizzato chiaramente 2. Canale cervicale vuoto 3. Sacco gestazionale completamente all'interno della cicatrice uterina 4. Assottigliamento o assenza di miometrio tra sacco e vescica (<5 mm in 2/3 casi) 5. Flusso ad alta velocità (>20 cm/sec) attorno al sacco

29 Diagnosi differenziale Aborto spontaneo in via di espulsione Gravidanza cervicale

30 quando cercare la CSP?

31 è possibile prevenire la CSP? Il quesito se la tecnica chirurgica di riparazione della isterotomia nel taglio cesareo in duplice o singolo strato possa minimizzare o prevenire l accretismo o la CSP resta ancora senza risposta. Non sono disponibili studi che correlino la modalità della sutura della parete uterina e la incidenza dell accretismo e della CSP. Vengono segnalati articoli che affrontano la possibilità della riparazione, al di fuori della gravidanza, della deiescenza ( niche) della sutura isterotomica

32 23 studi : 3707 gravidanze ad alto rischio di placenta accreta (precedenti chirurgia uterina e placenta previa) Tasso di placenta accreta 9,3% Segni ecografici valutati 1. Lacune vascolari intraplacentari 2. Perdita dell'ipoecogenicità zona retroplacentare 3. Interruzione della sierosa vescicale o masse esofitiche interfaccia sierosa vescica 4. Anomali vasi tra miometrio e vescica al doppler

33 Risonanza Magnetica Nucleare Utile soprattutto nei casi di sospetta placenta posteriore accreta con o senza placenta previa. Può essere usato il gadolinio che delinea più chiaramente la porzione esterna della placenta a contatto con il miometrio differenziandola dai segnali interni alla placenta dovuti ai vasi materni Nel 2005 la Commissione della Società Europea di Radiologia Urogenitale ha stabilito che il gadolinio non provoca danni sul feto

34 Take Home Message L accretismo placentare è una patologia la cui incidenza è aumentata in relazione all incremento del tasso di cesarizzazione Placenta accreta e CSP sono due quadri patologici riconducibili alla stessa eziopatogenesi Il rischio di accretismo cresce con l aumentare del numero dei tagli cesarei ed in presenza di una placenta previa Nella pazienti precesarizzate è raccomandata una ecografia del primo trimestre per la valutazione della sede di impianto del sacco gestazionale ai fini di una diagnosi precoce di accretismo La diagnosi precoce di accretismo si associa ad un minor tasso di complicanze Non vi è attualmente consenso sul trattamento più efficace della CSP in relazione alla mancanza di chiare evidenze della letteratura

35 grazie per l attenzione

36 M M E E M M E E M = miometrio E = endometrio/decidua

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38 Sutura della breccia uterina Livello delle prove di efficacia: II Forza delle raccomandazioni: B Raccomandazione 83: La efficacia e la sicurezza della sutura in unico strato della incisione uterina è ancora incerta. Al di fuori di programmi di indagine clinica, la breccia uterina dovrebbe essere suturata su due strati. (2004)

39 M M M M E E E E M E M E M E M E M = miometrio E = endometrio/decidua