Milano 21 ottobre Sessione: Patologia della placenta

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1 Milano 21 ottobre 2015 Sessione: Patologia della placenta Anomalie dell impianto placentare. Diagnosi e management Paolo Accorsi UU.OO. di Ostetricia Ginecologia di Carpi e Mirandola

2 Anomalie dell impianto placentare Placenta previa Accretismo placentare

3 Anomalie dell impianto placentare Placenta previa Completa Parziale Marginale Low-lying Obstet & Gynaecol. Vol 107, N 4, Apr 2006

4 Anomalie dell impianto placentare Placenta previa Diagnosi -Semeiotica ostetrica (??) -Ecografia transvaginale (localizzazione della placenta mandatoria a 20 W per tutte le LL.GG.) -importanza svuotamento vescica (almeno 15 min prima ): riduce rischio contrazioni focali miometrio (1) -misurazione precisa [Transvaginal sonography may be used to investigate placental location It is significantly more accurate than transabdominal sonography, and its safety is well established. (II 2A). LG SOGC 189, J Obstet Gynaecol Can 2007;29(3): ] (1) Impaired Ultrasonographic Cervical Assessment After Voiding. Obstet Gynecol 2013;121: )

5 Anomalie dell impianto placentare (1) Impaired Ultrasonographic Cervical Assessment After Voiding. Obstet Gynecol 2013;121: )

6 Anomalie dell impianto placentare Placenta previa Management: Routine ultrasound scanning at 20 weeks of gestation should include placental localisation. Rischio sanguinamento Rischio parto prematuro (tocolisi?) Transvaginal scans improve the accuracy of placental localisation and are safe, so the suspected Rischio diagnosis distaccoof placenta praevia at 20 weeks of gestation by abdominal scan should be confirmed by transvaginal scan. Quando Cesareo? RCOG Green-top Guideline No

7 Anomalie dell impianto placentare Placenta previa Management: Rischio sanguinamento Rischio parto prematuro Rischio distacco Quando Cesareo?

8 Anomalie dell impianto placentare Placenta previa Management: When the placental edge lies > 20 mm away from the internal cervical os, women can be offered a trial of labour with a high expectation of success. Rischio sanguinamento Rischio parto prematuro (tocolisi?) A distance of 20 to 0 mm away from the os is associated with a higher CS rate, although Rischio vaginal delivery distacco still possible depending on the clinical circumstances. (ll-2a) Quando Cesareo? any degree of overlap (> 0 mm) after 35 weeks is an indication for Caesarean section as the route of delivery. (ll-2a) LG SOGC 189, J Obstet Gynaecol Can 2007;29(3):

9 Anomalie dell impianto placentare Placenta previa Management: Elective delivery by caesarean section in asymptomatic women is not recommended Rischio before sanguinamento 38 weeks of gestation for placenta praevia, or before weeks of gestation for suspected placenta accreta. Rischio parto prematuro (tocolisi?) Rischio distacco Placenta praevia without previous caesarean section carries a risk of massive Quando obstetric haemorrhage Cesareo? and hysterectomy and should be carried out in a unit with a blood bank and facilities for high dependency care RCOG Green-top Guideline No

10 Anomalie dell impianto placentare Placenta previa Management: Rischio sanguinamento Rischio parto prematuro (tocolisi?) Rischio distacco Quando Cesareo?

11 Anomalie dell impianto placentare Attenzione alla PPH in donne con placenta «risalita» J Ultrasound Med :631-36

12 Anomalie dell impianto placentare Placenta previa Accretismo placentare

13 Accretismo Placentare Anomalia della placentazione dovuta all approfondimento dei villi coriali nel contesto del miometrio: Accreta: i villi coriali entrano in contatto con il miometrio con scomparsa della zona deciduale Increta: i villi coriali invadono il miometrio Percreta: i villi coriali raggiungono la sierosa

14 Accretismo Placentare Obstet & Gynecol Clin North Am. Vol ,

15 Accretismo Placentare Obstet Gynecol 2006;107:

16 Accretismo Placentare Diagnosi, quando? Al parto -Mancato o incompleto secondamento in paz con utero integro (non prevedibile) -Mancato o incompleto secondamento in corso di TC, di solito in donna con pregresso TC e placenta previa (prevedibile ) Pre parto -Valutazione ecografica (e RM?) in paziente con fattori predisponenti [placenta preva, pregresso TC, pregressa miomectomia,...] deve essere sospettato

17 Scala di grigi - Perdita della zona sonolucente retroplacentare Accretismo Placentare: ECOGRAFIA - Assottigliamento o disgregazione dell interfaccia iperecogena sierosa/vescica - Presenza di masse esofitiche focali che invadono la vescica - Lacune placentari anomale Color Doppler: - Flusso lacunare diffuso o focale - Lacune vascolari con flusso turbolento (velocità picco sistolico>15 cm/sec) - Ipervascolarità dell interfaccia sierosa/vescica - Vasi marcatamente dilatati nella zona periferica subplacentare Ecografia 3D: - Numerosi vasi attraversano la zona di giunzione sierosa uterina / vescica - Ipervascolarità - Cotiledoni congiunti e circolazione intervillosa, ramificazioni caotiche, decorso vasi irregolare

18 Accretismo Placentare: ECOGRAFIA Lacune con flusso turbolento M.G. Alemanno, OIRM-S.ANNA, 2014

19 Accretismo Placentare: ECOGRAFIA Lacune vascolari con flusso turbolento (velocità picco sistolico>15 cm/sec)

20 Accretismo Placentare: ECOGRAFIA normale Placenta normale M.G. Alemanno, OIRM-S.ANNA, 2014

21 Accretismo Placentare: ECOGRAFIA SMFM. Placenta accreta. Am J Obstet Gynecol 2010

22 Accretismo Placentare: ECOGRAFIA Accuracy of Ultrasonography PLoS ONE (4): e94866

23 Accretismo Placentare: ECOGRAFIA G. Calì et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:

24 Accretismo Placentare: ECOGRAFIA G. Calì et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 41:

25 Accretismo Placentare: ECOGRAFIA M.G. Alemanno, OIRM-S.ANNA, 2014

26 Accretismo Placentare: ECOGRAFIA M.G. Alemanno, OIRM-S.ANNA, 2014

27 Accretismo Placentare: ECOGRAFIA Ultrasound Obstet Gynecol Prenatal sonography can predict degree of placental invasion. Chalubinski KM 1, Pils S, Klein K, Seemann R, Speiser P, Langer M, Ott J. Sensibilità:91% Specificità 96% PPV80% NPV:98% Ultrasound Obstet Gynecol Prenatal identification of invasive placentation using ultrasound: systematic review and meta-analysis. D'Antonio F 1, Iacovella C, Bhide A. Sensibilità 91%, Specificità 97% Am J Obstet Gynecol Mar 13. Accuracy of ultrasound for the prediction of placenta accreta. Bowman ZS 1, Eller AG 1, Kennedy AM 2, Richards DS 1, Winter TC 3rd 2, Woodward PJ 2, Silver RM 1. Sensibilità:53% Specificità 88% PPV82% NPV:65%

28 Accretismo Placentare: R M While obstetric ultrasound is the primary tool for the diagnosis of placenta accreta, magnetic resonance imaging can be helpful if ultrasound is inconclusive or if placenta percreta is suspected. Racc B Antenatal sonographic imaging can be complemented by magnetic resonance imaging in equivocal cases to distinguish those women at special risk of placenta accreta. Racc D Studi discordanti sul fatto che RM sia superiore all ecografia RM utile in casi particolari: ecografia non conclusiva, placenta posteriore, dubbio invasione perimetrio/organi circostanti

29 Accretismo Placentare: ECOGRAFIA & RM Conclusione: La diagnosi di certezza assoluta non è possibile, mai accuratezza 100% La diagnosi di probabilità è doverosa in tutte le pazienti a rischio

30 Accretismo Placentare: Il Parto Il timing del TC Elective delivery by caesarean section in asymptomatic women is not recommended before weeks of gestation for suspected placenta accreta. Racc D The timing of delivery should be individualized, depending on patient circumstances. Combined maternal and neonatal outcome is optimized in stable patients with a planned delivery at 34 weeks of gestation without amniocentesis scheduled late preterm delivery is acceptable when placenta accreta is suspected antenatally. Racc C Nessun consenso su profilassi steroidea

31 Accretismo Placentare: Il Parto Su un punto tutti concordano: la sede women with a suspected placenta accreta should be scheduled for delivery in an institution with appropriate surgical facilities and a blood bank that can facilitate transfusion of large amounts of various blood products.

32 Accretismo Placentare: Il Parto Tecnica chirurgica

33 Accretismo Placentare: Il Parto Tecnica chirurgica Incisione addome mediana verticale x esteriorizzare l utero Isterotomia extraplacentare, anche fundica o posteriore Non toccare/lesionare la vascolarizzazione sulla sierosa.

34 Accretismo Placentare: Il Parto Tecnica chirurgica

35 Accretismo Placentare: Il Parto Tecnica chirurgica aninitial attempt ofplacental removal may beacceptable the recommended management of suspected placenta accreta is planned preterm cesarean hysterectomy with the placenta left in situ. MA

36 Accretismo Placentare: Il Parto Organizzazione To enhance patient safety, it is important that the delivery be performed in an operating room by an experienced obstetric team that includes an obstetric surgeon, with other surgical specialists, such as urologists, general surgeons, and gynecologic oncologists, available if necessary

37 Accretismo Placentare: Il Parto Tecnica chirurgica Approccio conservativo Maternal Outcome After Conservative Treatment of Placenta Accreta Conservative management was defined by the obstetrician s decision to leave the placenta in situ, partially or totally, with no attempt to remove it forcibly Retrospective multicenter study. had treated a total of 167 women. L. Sentilhes. Obstet Gynecol 2010;115:526 34

38 Accretismo Placentare: Il Parto Multicentrico, 25 centri, Francia 167 donne, management conservativo 131 donne: esito favorevole (78,4%) Follow-up in116 donne: in 87 completo riassorbimento spontaneo (media 13 w) 29 donne: rimozione residui con curettage o resettoscopia (25%, media 20 w) 36 donne: necessaria isterectomia 10 donne: severe complicanze (6%) Sepsi, PPH, Fistola, 1 morte x mielosoppessione da MTX Percreta 18 donne: in 10 risoluzione spontanea L. Sentilhes. Obstet Gynecol 2010;115:526 34

39 Radiologia interventistica

40 Radiologia interventistica - Attualmente non ci sono evidenze sufficienti per raccomandare l embolizzazione delle arterie uterine in corso di TC per ridurre il sanguinamento intraoperatorio. - Se inseriti, non embolizzare prima che il feto sia nato. - Nonostante l entusiasmo iniziale per l utilizzo di cateteri per l occlusion arteriosa, la loro efficacia è dubbia/non chiara.

41 Accretismo Placentare: Il Parto Importanza del counselling precoce The potential need for hysterectomy should be anticipated when the diagnosis of placenta accreta is made. Hysterectomy with the placenta left in situ after delivery of the fetus should be considered When the patient requests conservative management to preserve fertility or for other reasons, the risks and benefits of this approach and criteria for abandoning conservative surgery should be discussed and documented Planned late preterm delivery is acceptable to reduce the likelihood of unscheduled emergent delivery at term.

42 Accretismo Placentare: Il Parto Importanza del counselling precoce Preoperative patient counseling should include discussion of the potential need for hysterectomy, the risks of profuse hemorrhage, and possible maternal death Any woman with suspected placenta accreta should be reviewed by a consultant obstetrician in the antenatal period. The different risks and treatment options should have been discussed and a plan agreed, which should be reflected clearly in the consent form. This should include the anticipated skin and uterine incisions and whether conservative management of the placenta or proceeding straight to hysterectomy is preferred in the situation where accreta is confirmed at surgery

43 Accretismo Placentare: Il Parto Center of excellence for placenta accreta Silver. Am J Obstet Gynecol MAY

44 Accretismo Placentare: Il Parto Center of excellence for placenta accreta Silver. Am J Obstet Gynecol MAY

45 Accretismo Placentare: Il Parto Center of excellence for placenta accreta Silver. Am J Obstet Gynecol MAY

46 Anomalie dell impianto placentare Grazie! Presentazione scaricabile sul sito