Il paziente diabetico e iperglicemico ospedalizzato. Alfonso Bellia. UNIVERSITA DI ROMA TOR VERGATA Dipartimento di Medicina dei Sistemi

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1 Il paziente diabetico e iperglicemico ospedalizzato Alfonso Bellia UNIVERSITA DI ROMA TOR VERGATA Dipartimento di Medicina dei Sistemi POLICLINICO TOR VERGATA UOC di Endocrinologia e Diabetologia

2 Dichiarazione di trasparenza/interessi* Interessi nell industria farmaceutica NO Attualmente Precedenti 2 anni Da oltre 2 a 5 anni precedenti Oltre 5 anni precedenti (facoltativo) Interessi diretti: Impiego in una società Consulenza per una società Interessi finanziari Titolarità di un brevetto Interessi indiretti: Sperimentatore principale x x x x x Sperimentatore x Sovvenzioni o altri fondi finanziari x Corsi ECM x * Alfonso Bellia, secondo il regolamento sul Conflitto di Interessi approvato dal CdA AIFA in data e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del in accordo con la policy 0044 EMA/513078/2010 sulla gestione del conflitto di interessi dei membri dei Comitati Scientifici e degli esperti. N.B. Per questo intervento non ricevo alcun compenso

3 Quanto è frequente l iperglicemia durante il ricovero ospedaliero? 2030 pazienti consecutivamente ricoverati presso il Baptist Medical Center (Atlanta, Georgia-US) nel 1998

4 Diabete: complicanze gravissime e disabilitanti Prima causa di cecità Causa maggiore di insufficienza renale & dialisi Diabete Prima causa di amputazione non traumatica Concausa nel 40-50% di infarti e ictus

5 Rischio maggiore di ricovero per i pazienti diabetici vs non diabetici Osservatorio ARNO Diabete CINECA-SID 2014

6 Più rilevante il diabete per se o il riscontro di iperglicemia?

7 Perchè si sviluppa l iperglicemia nel paziente ricoverato per acuzie?

8 Stress e iperglicemia Derde S et al. Horm Res 2009

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10 Adapted from Intern Emerg Med. 2016;11:

11 Glicemia peri-operatoria e infezioni nosocomiali 105 pazienti diabetici sottoposti a chirurgia elettiva Associazione tra glicemia 1 giornata post-operatoria e infezioni Adapted from J Parenter Enteral Nutr. 1998;22:77-81

12 DISEGNO osservazionale 325 pazienti giovani (età mediana 42 anni) Ricoverati in Stroke Unit per emorragia cerebrale non traumatica Iperglicemia 51% dei casi Ipoglicemia 5% dei casi Outcome: Mortalità a 90 giorni Stroke Research and Treatment 2015;2015:

13 Valore prognostico dell iperglicemia durante il ricovero in UTIC Relazione tra rischio di mortalità intraospedaliera e livelli glicemici medi del ricovero, in pazienti con IMA e con diabete noto o non noto Kosiborod M et al. Circulation 2005 Relazione tra livelli glicemici al ricovero e mortalità a 30 giorni e 1 anno in pazienti con IMA Kosiborod M et al. Circulation 2008

14 Come mai il cattivo controllo glicemico è tanto frequente tra i pazienti ospedalizzati?

15 Principali cause di controllo glicemico insoddisfacente durante il ricovero Tolleranza dell iperglicemia misura di sicurezza vs l ipoglicemia inerzia clinica Nessuna conoscenza del precedente trattamento Insufficiente utilizzo delle pompe di infusione ev Eccessiva utilizzazione del regime sliding scale o basato su sola insulina rapida Pérez A, Ciardullo AV. Gestione dell iperglicemia in ambiente ospedaliero. Europa Press 2010

16 Studio retrospettivo 2285 pazienti ricoverati in ICU postchirurgia cardiaca AOR = 8.29 (IC95% ) AOR = 14.3 (IC95% )

17 Il trattamento dell iperglicemia, nei diversi contesti ospedalieri, è efficace e sicuro? Con quali obiettivi glicemici?

18 Studio NICE-SUGAR DISEGNO 6104 pazienti Entro 24 ore da ingresso in terapia intensiva (ICU) assegnazione random a controllo glicemico intensivo (target mg/dl) o convenzionale 180 mg/dl 115 mg/dl Vs 144 mg/dl p<0.001 End point primario: morte per ogni causa entro 90 giorni dalla randomizzazione obiettivo glicemico mg/dl Vs 180 mg/dl

19 27.5% Vs 24.9% RR 1.14 P=0.02 Mortalità maggiore nel gruppo intensivo rispetto al gruppo convenzionale

20 Non differenze sostanziali tra pazienti chirurgici e medici e con diverse comorbilità. Ipoglicemia severa ( 40 mg/dl) più frequente nel gruppo intensivo 6.8% Vs 0.5% p<0.001

21 12 studi in ICU 9 studi in non ICU Esito: mortalità a breve termine Conclusioni Non vi è evidenza consistente che la terapia insulinica intensiva con stretti obiettivi glicemici, rispetto al controllo glicemico meno stretto, migliori gli esiti in pazienti ospedalizzati, a fronte di un rischio aumentato di gravi ipoglicemie.

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23 Take Home Message: L iperglicemia è un riscontro molto comune nel paziente ospedalizzato, non soltanto nel paziente con diagnosi nota di diabete L iperglicemia è sempre un indicatore prognostico sfavorevole, nei pazienti critici e non critici Trattare proattivamente l iperglicemia (evitando le ipoglicemie) migliora la prognosi e riduce i tempi di degenza in tutti settings di ricovero ospedaliero ma Bisogna personalizzare gli obiettivi glicemici