Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale diabetico. Ariella De Monte 10 marzo 2017

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1 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale diabetico Ariella De Monte 10 marzo 2017

2 LA CHIRURGIA METABOLICA obiettivi emergenti Remissione del diabete tipo 2 Riduzione rischio cardiometabolico Obes Surg 2010;

3 Indicazioni ADA per chirurgia metabolica DMT2 con BMI 35 Kg/m2 con difficile controllo glicemico e delle complicanze con farmaci e stile di vita Piccoli trials hanno evidenziato benefici in DMT2 con BMI Kg/m2 ma non ci sono ancora studi sufficienti Deve essere ancora definita l indicazione per DMT1

4 Chirurgia metabolica vs Chirurgia bariatrica Il modello tradizionale costruito sul pz obeso obeso diabetico : di chirurgia bariatrica non è adatto al pz Obiettivi diversi (prevenzione vs remissione diabete) Criteri di selezione diversi Caratteristiche demografiche e cliniche diverse Diversi outcome postoperatori

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6 FATTORI PREDITTIVI DI REMISSIONE DI DIABETE A 1 ANNO

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8 Diabete/Iperglicemia in chirurgia Dimensioni del problema Circa il 10% dei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico ha il diabete e questa percentuale è destinata ad aumentare (NHS Diabetes. Findings fron the National Diabetes Inpatients ) Se si considerano i pazienti ospedalizzati con iperglicemia, indipendentemente da una precedente diagnosi di diabete, gli studi osservazionali riportano una percentuale complessiva del 32 38% (Cook CB et al J Hosp Med 2009), che raggiunge l 80% nei pazienti dopo chirurgia cardiaca (Schmeltz LR et al Diabetes Care 2007) Nei pazienti chirugici con diabete la durata media della degenza risulta del 45% superiore rispetto alla durata media della degenza in reparti medici (Moghissi ES et al Diabetes Care 2009) E riportata nei diabetici una mortalità perioperatoria del 50% superiore rispetto alla popolazione non diabetica (Frisch A et al Diabetes Care 2010)

9 Rischio di complicanze perioperatorie negli iperglicemici/diabetici Ipo e iperglicemia Il controllo glicemico influenza significativamente il rischio di infezioni post operatorie (Frisch A et al Diabetes Care 2010) Circa il 25% dei pazienti chirurgici va incontro ad ipoglicemia con aumento del rischio di mortalità (NHS Diabetes. Findings fron the National Diabetes Inpatients ) La chetoacidosi diabetica rappresenta ancora una complicanza potenzialmente mortale nel paziente chirurgico (Med J Aust 1989 ) Comorbidità, in particolare complicanze micro e macroangiopatiche Insufficienza cardiaca e nefropatia con rischio di sovraccarico di liquidi Neuropatia autonomica con rischio di aritmie postoperatorie (J Endocrinol Invest 2004) Rischio di ipotensione post operatoria con conseguente rischio di insufficienza renale acuta

10 Rischio perioperatorio in elezione ed urgenza del diabete scompensato AUMENTO INCIDENZA COMPLICANZE Infezioni respiratorie 2.4 Infezioni ferita chirurgica 2 IVU 3 IMA 2 IRA 2 Diabetes Care 2010;33:1783 8l La prognosi postoperatoria dei diabetici può essere uguale o migliore ai non diabetici se il diabete viene diagnosticato prima dell intervento Annals of Surgery 2013;257:8 14

11 HBAIc pre operatoria e outcomes chirurgici Un recente studio su pazienti diabetici sottoposti ad intervento di protesi dell anca e del ginocchio con cattivo controllo (stabilito mediante HBAIc) ha documentato un significativo incremento di complicanze chirurgiche e sistemiche, più elevata mortalità e aumento della durata di degenza (Marchant MH et al J Bone Joint Surg AM 2009) Valori elevati di HBAIC sono risultati associati ad outcomes sfavorevoli dopo chirurgia spinale (Walid MS et al J Hosp Med 2010), vascolare (O Sullivan CJ et al Eur J Vasc Endovasc Surg 2006), colonrettale (Gustafsson UO et al Br J Surg 2009) e cardiaca (Halkos ME et al Ann Thorac Surg 2008) Ci sono evidenze insufficienti per stabilire un valore limite di HBAIc e i rischi associati al cattivo compenso glicemico vanno soppesati in relazione alla necessità dell intervento. Un valore limite tra mmol/mol (8 9%) è accettabile, ma target più alti possono essere associati ad alto rischio perioperatorio

12 GESTIONE IPERGLICEMIA/DIABETE IN CHIRURGIA D ELEZIONE FASE PREOPERATORIA Identificare prima del ricovero le persone con diabete noto o misconosciuto Controllare HbA1c nei soggetti con diabete noto e in quelli con alterazione glicemica per la conferma diagnostica di diabete. La persona con diabete va riferita all ambulatorio diabetologico preoperatorio che attiva la presa in carico dal prericovero alla dimissione ospedaliera e condivide con anestesista e chirurgo le strategie per ridurre il rischio clinico.

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15 VISITA DIABETOLOGICA Dosaggio HbA1c A TUTTI OTTIMIZZAZIONE METABOLICA PIANO PERIOPERATORIO DIABETOLOGICO, PREDIMISSIONE E FOLLOW UP

16 VALUTAZIONE DIABETOLOGICA PREOPERATORIA Indicazioni per la stratificazione del rischio perioperatorio Il rischio perioperatorio di iper/ipoglicemia: HbA1c, profili glicemici domiciliari, ricerca ipoglicemia asintomatica con monitoraggio glicemico continuo; I rischi perioperatori in relazione alle complicanze diabetologiche (cardiopatia ischemica, nefropatia, neuropatia, retinopatia, piede diabetico) I rischi perioeperatori in relazione terapia ipoglicemizzante domiciliare abituale (sulfaniluree, metformina, insuline premiscelate) verifica delle capacità di autogestione della terapia insulinica e dell autocontrollo glicemico a domicilio Condivisione delle criticità con l anestesista che fa la valutazione preoperatoria

17 Preparazione metabolica all intervento

18 Preparazione metabolica all intervento

19 Strategie per la riduzione del rischio perioperatorio Se HbA1c > 8.5% rinviare l intervento chirurgico e ottimizzare il controllo glicemico (condivisione multidisciplinare). Se HbA1c > 8.5% e intervento non rinviabile iniziare/ottimizzare terapia insulinica prima dell intervento e consigliare terapia insulinica infusionale in fase operatoria. Programmare l intervento chirurgico al mattino per ridurre i periodi del digiuno. Predisporre la gestione della terapia ipoglicemizzante domiciliare fino al giorno prima del ricovero ospedaliero in modo da ricoverare il paziente nel giorno in cui è programmato l intervento chirurgico. Sospendere metformina 48 ore prima dell intervento. Se già in terapia con insulina analoga lenta, mantenerla sempre soprattutto nel diabete tipo1. Nel diabete tipo 2 considerare una riduzione del 20 50% la sera prima dell intervento.

20 Strategie per la riduzione del rischio perioperatorio Predisporre le indicazioni personalizzate per il monitoraggio glicemico e la gestione dell Iperglicemia/diabete in fase operatoria e postoperatoria. Considerare l opportunità di infusione insulinica in tutti gli interventi che prevedono digiuno prolungato (assenza di più di 1 pasto). Se sintomi/segni clinici di vasculopatia (rischio di infarto miocardico) chiedere valutazione per ischemia silente. Se anamnesi di retinopatia(rischio emorragia retinica)fare controllo preoperatorio del fondo oculare. Se piede diabetico/neuropatia periferica (rischio di ulcere) predisporre sistemi di protezione. Se sintomi/segni clinici di neuropatia autonomica (rischio di aritmie, ritenzione urinaria, ipotensione ortostatica, gastroparesi) evitare ipotensione arteriosa e farmaci nefrotossici. Condivisione multidisciplinare delle criticità con l anestesista e il chirurgo.

21 Strategie per la riduzione del rischio perioperatorio Raccomandazioni Generali per il giorno dell intervento Sospendere tutti gli ipoglicemizzanti orali e iniettabili non insulinici Sospendere le insuline rapide dei pasti Sospendere i boli del microinfusore Se prevista una dose di insulina analoga lenta al mattino considerare il % della dose Controllare la glicemia ogni ora prima della sala operatoria e durante l induzione dell anestesia Mantenere le glicemie tra 140 e 180 mg/dl prima della sala operatoria Seguire le indicazioni della valutazione diabetologica preoperatoria Se prima della sala operatoria glicemia > 250 mg/dl con chetonemia > 3mmol/L rinviare l intervento chirurgico Se prima della sala operatoria glicemia > 200 mg/dl in diabete tipo 2, utilizzare boli di insulina analoga rapida (0.1 U/Kg). Se dopo 1 ora la glicemia non è corretta predisporre l infusione insulinica e.v. Se diabete tipo1 predisporre l infusione insulinica e.v. mantenendo l insulina analoga basale. Utilizzare protocolli condivisi e validati per l attivazione e la gestione dell infusione insulinica e.v.

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24 FOLLOW UP DIABETOLOGICO E CHIRUGICO DOPO DIMISSIONE 1 SETTIMANA 1 MESE PER 3 MESI 6 MESI e poi annuale: Hba1c, peptide C,complicanze del diabete e cardiovascolari

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26 CRITERI DI NORMALIZZAZIONE METABOLICA DOPO CHIRURGIA BARIATRICA HbA1c 6% No ipoglicemia CT< 154 mg/dl C LDL < 77 mg/dl TG< 150 mg/dl PA <135/85 Riduzione peso > 15 % Sospensione o riduzione di terapia farmacologica preoperatoria

27 CASO CLINICO 68 ANNI A 60 anni by pass gastrico per obesità ( ipertensione, cardiopatia ipertensiva,dislipidemia e steatosi epatica). Ottimo calo di peso A 63 anni sintomi da dumping syndrome Da allora ipoglicemie sintomatiche subentranti peggiorate in luglio Dieta scorretta con troppo CHO semplici per evitare/trattare le ipoglicemie e povera di fibre HbA1c 6.3 %. Curva glico insulinemica con iperglicemia solo alla prima ora. Si applica monitoraggio glicemico continuo

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30 IPOTESI DIAGNOSTICHE Prediabete con IFG (Impaired Fasting Glucose) con deficit di risposta insulinica in fase precoce e recupero tardivo.ifg si associa a resistenza epatica all insulina. Recupero insulinico in fase tardiva eccessivo fino all ipoglicemia da probabile ipertrofia/ipersecrezione betacellulare post by pass gastrico

31 Dopo terapia mirata ai due diversi obiettivi terapeutici con acarbosio (inibitore alfa glucosidasi) e metformina e modifica della dieta

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33 Conclusioni Il diabete rappresenta un rischio perioperatorio che va gestito con percorso diabetologico ospedaliero dedicato Il percorso multidisciplinare rappresenta il miglior modello assistenziale per personalizzare la terapia medica/chirurgica rispondere a complessità cliniche crescenti e ottenere più vantaggi e meno rischi dalla chirurgia metabolica Anche dopo accertamento di criteri di remissione postoperatoria a lungo termine del diabete il follow up diabetologico almeno annuale e il supporto per lo stile di vita corretto deve essere mantenuto sempre perché il paziente diabetico rimane a elevato rischio CV e il paziente con FDR può diventare diabetico