Le pancreatiti acute

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1 V Congresso Nazionale SIMEU Novembre Torino Le pancreatiti acute Stratificazione della gravità nella pancreatite acuta Camillo Antro Dipartimento di Emergenza Ospedale San Giovanni Battista di Torino

2 La pancreatite acuta può essere una malattia lieve o grave Secondo i cosiddetti criteri di Atlanta (1992): La forma lieve è caratterizzata da minima disfunzione d organo e guarigione senza complicazioni La forma grave è associata ad insufficienza d organo e/o complicazioni locali (come necrosi, ascesso o pseudocisti) ed è gravata da una mortalità che può arrivare al 20%

3 C è la necessità di uno strumento predittivo che consenta di identificare precocemente, nel dipartimento di emergenza, il paziente ad alto rischio quello cioè che può andare incontro alle complicazioni sistemiche o locali della pancreatite grave? Esiste un tale strumento predittivo?

4 L identificazione precoce dei pazienti ad alto rischio è importante perché possono trarre beneficio dal trattamento aggressivo e dallo stretto monitoraggio in una Unità di Terapia Intensiva o Subintensiva possono giovarsi dell impiego precoce di nuove terapie che alterano il decorso clinico e quindi l outcome terapia antibiotica profilattica ERCP urgente nella PA biliare grave nutrizione enterale precoce In futuro, farmaci sperimentali immuno-modificanti

5 L identificazione precoce dei casi lievi e autolimitati consente di destinarli verso reparti di ricovero generali, con notevole risparmio di costi e appropriato uso di risorse

6 Vi è perciò la necessità di uno strumento di previsione di gravità che possa essere Facilmente applicabile e riproducibile Dotato di alta precisione e sensibilità Utilizzabile precocemente dopo l inizio della malattia (all ammissione in ospedale) Poco costoso

7 Esistono criteri predittivi di gravità con queste caratteristiche?

8 Clinical assessment Sistemi di punteggio multifattoriali Ranson, Glasgow, APACHE II, Bank, Pitchumoni, BALI Stratificazione mediante TC dinamica Markers biochimici Enzimi pancreatici (amilasi, lipasi, PMN elastasi, tripsinogeno urinario) Markers di infiammazione (PCR, IL-6 e 8, PCT, amyloide A) Markers di attivazione del tripsinogeno (TAP)

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10 Clinical assessment iniziale Bassa sensibilità: circa 40% fino al 60% Alta specificità: 60% fino all 80%

11 Negli anni 70 furono sviluppati due sistemi di punteggio di gravità: Il Ranson È diviso in 2 sistemi a seconda della eziologia: alcolica o biliare 5 parametri all ammissione e altri 6 a 48 ore Il Glasgow System Modifica empirica del Ranson Funziona bene in entrambe le eziologie 8 parametri valutabili anche all ammissione Questi sistemi di punteggio sono più sensibili quando calcolati a 48 ore dal momento dell ammissione

12 Criteri di Ranson All arrivo Età >55 anni N di GB >16000 Glicemia >200 mg/dl LDH >350 UI/l AST >250 UI/l Dopo 48 ore Riduzione dell Ematocrito >10% Aumento del BUN >5 mg/dl Calcemia <8 mg/dl PO 2 <60 mmhg Punteggio di Ranson da 0 a 2 : mortalità <5% Deficit di base >4 meq/l Sequestro di liquidi stimato >6000 ml Punteggio di Ranson da 3 a 5 : mortalità dal 10% al 20% Punteggio di Ranson >5 : mortalità >50% e ad alto rischio di complicazioni sistemiche

13 Ranson Sensibilità 75-89% Specificità 54-71% Glasgow: Sensibilità 45-75% Specificità 63-89% Whitcomb D, N Engl J Med 2006;354:

14 Criteri di Ranson Inconvenienti: 1. Un singolo criterio può essere positivo nel 10 a 20% di tutti i pazienti; quindi è essenziale misurare tutti gli 11 parametri per prevedere la gravità 2. Ci vogliono 48 ore per calcolare con precisione il punteggio 3. Il valore dei parametri non è noto al di là delle prime 48 ore

15 APACHE II Può essere calcolato alla presentazione Può essere usato ripetutamente per il monitoraggio di gravità e di risposta alla terapia Pancreatite grave se punteggio 8 Sensibilità: ~70% Specificità 48-67%

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17 APACHE II A 48 ore, sensibilità <50% e specificità quasi 100% La maggior parte de pazienti sopravvive se il punteggio è 9 o meno nelle prime 48 ore Altà probabilità di morte con punteggio di 13 o più

18 BALI (Ann Surg 2006;243: ): BUN Età LDH Interleukina 6 Sulla popolazione studiata (quella del trial sul Lexipafant) la sensibilità, specificità, VPN e VPP erano analoghi a quelli del Ranson, del Glasgow e dell APACHE II Vantaggi: può essere calcolato subito all ingresso meno complesso dell APACHE II Svantaggi: indisponibilità del dosaggio della Interleukina 6

19 TC dinamica con contrasto

20 Indice di gravità alla TC addome secondo Balthazar-Ranson -1 Grado di infiammazione a) Pancreas di aspetto normale 0 b) Ingrandimento focale o diffuso del pancreas 1 c) Anormalità della ghiandola pancreatica associata con lievi alterazioni infiammatorie peripancreatiche (stranding) 2 d) Raccolta pancreatica in una singola sede, di solito nello spazio pararenale anteriore 3 e) Due o più raccolte vicino al pancreas e/o la presenza di gas all interno del pancreas o ad esso adiacente 4

21 Indice di gravità alla TC addome secondo Balthazar-Ranson -2 Grado di necrosi a) Assenza di necrosi 0 b) Necrosi di meno di un terzo del pancreas 2 c) Necrosi da un terzo a metà del pancreas 4 d) Necrosi di più di metà del pancreas 6 Punteggio totale = grado TC (0 4) + necrosi (0 6) 0 3 mortalità = 3% tasso di complicazioni = 8% 4 6 mortalità = 6% tasso di complicazioni = 35% 7 10 mortalità = 17% tasso di complicazioni = 92%

22 TC dinamica con contrasto Manca di sensibilità e specificità nello stadio iniziale della malattia: ci vogliono da tre a cinque giorni perché si possa apprezzare la necrosi alla TC Espone il paziente a radiazioni ionizzanti È costosa La TC dovrebbe essere riservata per i casi già ritenuti gravi, allo scopo di stimare l estensione e la distribuzione della necrosi pancreatica

23 MARKERS enzimatici I markers enzimatici (amilasi, lipasi) non hanno un valore predittivo nel determinare la gravità o l eziologia della PA: utili come tests diagnostici ma non come tests prognostici N.B.Le misurazioni giornaliere degli enzimi (amilasi, lipasi) non hanno alcun valore nel accertare il progresso clinico del paziente o la prognosi finale e dovrebbero essere scoraggiate.

24 Markers infiammatori La proteina C-reattiva Un livello >150 mg/l a 48 h prevede un attacco grave è ancora oggi il miglior marker di laboratorio disponibile per valutare la gravità, ma non è specifico e aumenta troppo lentamente (+ di 48 ore dopo l inizio della malattia) per essere utile nella previsione precoce della gravità Le interleukine sieriche 6 e 8 sembrano promettenti ma rimangono a livello sperimentale

25 Markers infiammatori La procalcitonina è un propeptide della calcitonina che è stato dimostrato essere un marker precoce di infiammazione e infezione gravi. Un test rapido, semiquantitativo nel siero aveva una sensibilità del 71% alla presentazione, che aumentava al 92% a 24 ore; la specificità era dell 84% (Kylampaa-Back, Br J Surg 2001) Meta-analisi (World J Surg 2006;30:1-9) di 9 studi sulla PCT: sensibilità 74%, specificità 83%

26 Markers infiammatori Svantaggi: Non sono sempre dosabili alla presentazione, ma si sviluppano più tardivamente nel corso della malattia Non sono specifici nè diagnostici di PA Vantaggi: sono utili per il monitoraggio del decorso della malattia

27 Markers di attivazione del tripsinogeno TAP - Trypsinogen activation peptide CAPAP Carboxypeptidase B activation peptide

28 TAP urinario Escreto nell urina entro 2 ore Sensibilità del 80% Specificità del 90% Tempo di esecuzione dell esame: 4 ore Commercialmente disponibile, ma costoso

29 MARKERS biochimici Al momento attuale non c è nessun test biochimico precoce che possa essere considerato il gold standard per la valutazione della gravità della pancreatite acuta in dipartimento di emergenza

30 Quale test, o combinazione di test, troverà un uso diffuso in futuro dipenderà probabilmente da: la disponibilità la facilità di esecuzione il costo

31 Selected early prognostic indicators for predicting clinical severe acute pancreatitis within 24 hours Prognostic indicators APACHE II >9 Urinary TAP PCT Serum amyloid A Urinary trypsinogen-2 Interleukin 6 Sensitivity % Specificity % APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evalutation; PCT-Q: serum procalcitonin test; TAP: trypsinogen-activated peptide Modificato da Nagar AB, Current opinion in Gastroenterology 2002

32 Conclusioni La valutazione del rischio dovrebbe essere fatta in ogni paziente che si presenta con una PA in dipartimento di emergenza Le linee guida consigliano di utilizzare un indicatore di gravità clinico-biochimico (Ranson, Glasgow, APACHE II) e un marker biochimico (PCR, PCT)

33 Conclusioni Il paziente identificato come ad alto rischio dovrebbe essere sottoposto a: Osservazione clinica intensiva Trattamento di supporto massimale Antibiotici profilattici In futuro, farmaci sperimentali che modifichino l outcome della malattia