S.C. GASTROENTEROLOGIA ROVIGO

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1 S.C. GASTROENTEROLOGIA ROVIGO

2 C.G. 47 anni ex tossicodipendente, abuso di alcol (2 l vino) Dolore addominale a barra violento da 8 ore Al PS: Diagnosi di malattia

3 C.G. 47 anni ex tossicodipendente, abuso di alcol (2 l vino) Dolore addominale a barra violento da 8 ore Al PS: GB PCR 4.5 mg/dl ALT 42 UI/ml Creatinina 0.90 mg/dl Glicemia 110 mg/dl Amilasemia 589 U/l

4 Enzimi sierici nella pancreatite acuta

5 Determinazione della gravità di malattia

6 Mortalità nella pancreatite acuta Proinf-AISP 0.4 % 19.2 % LIEVE SEVERA Uomo G., Dig Liv Dis, 2007

7 Enzimi sierici nella diagnosi di gravità della pancreatite acuta

8 Gravità della PA MOF Complicazioni locali necrosi pseudocisti ascesso Atlanta Symposium, 1992

9 MOF Mortalità % numero di organi Heath,1995

10 Gravità della PA 2 fasi I a settimana: definita da OF persistente/morte Dopo la I a settimana: definita da OF persistente, morte o complicazioni che prolungano l ospedalizzazione Atlanta Symposium, 1992

11 Necrosi pancreatica ESTENSIONE ESTENSIONE < 30% FORMA CLINICAMENTE LIEVE > 50% associata a COMPLICANZE SISTEMICHE: (MOF) 5% dei pazienti con PA prima e seconda settimana di malattia

12 Determinazione della gravità di malattia

13 Sistema APACHE II Param. fisiologici Temp. rettale ( C) > <29.9 PAO (mmhg) > <49 FC (bpm) > <39 FR (atti/min) > <5 Ossigenazione FiO2 >50% FiO2 <50% > <7.3 ph arterioso > <7.15 Sodio (mmol/l) > <110 Potassio (mmol/l) > <2.5 Creatinina (mmol/l) > < Ht (%) > <20 GB (x10.9/l) > <1

14 Pancreatite acuta diagnosi di gravità INGRESSO ENTRO 48h età > 55 anni GB > Glicemia > 200 mg/dl LDH > 350 AST > 250 Caduta Ht > 10% Aumento BUN > 5 mg/dl Calcemia < 8 mg/dl Po2 < 60 mm/hg Deficit di basi > 4 meq/l Sequestro fluidi > 6 l

15 Determinazione della gravità di malattia

16 Determinazione della gravità di malattia

17 Valutazione della gravità di malattia all ingresso e < 24 ore SIRS Insufficienza d organo Punteggi clinici Ranson, Apache II,altri Singoli test di laboratorio PCR, Ht, BUN,Creatinina,glicemia TAC Banks P, DDW 2010

18 SIRS Definita da 2 o > dei seguenti criteri >90 bc/min > 20 rpm o pco 2 < 32 mmhg Temp rettale < 36 o o > 38 o C GB < 4000 o > 12000

19 SIRS 252 pazienti ricoverati SIRS in I a giornata 62% dei pz 85% dei pz con OF 100% dei pz con NP e morte Pz con 4 criteri in I a giornata OF persistente 22% Necrosi pancreatica 17% Mortalità 12% Singh VK, Clin Gastro & Hep 2009

20 BUN e mortalità Wu BU, Gastro 2009

21 Determinazione della gravità di malattia valutazione CT CT precoce: Causa di estensione necrosi? scatenamento IRA? Valutazione errata dell estensione della necrosi (che si estrinseca circa 4 gg dopo l insorgenza dei sintomi)? Impatto sulla gestione del paziente?

22 Determinazione della gravità di malattia valutazione CT

23 CT nella pancreatite acuta

24 Follow-up CT nella pancreatite acuta Nelle forme lievi e in caso di Baltahazar 0-2 solo in caso di cambiamenti del quadro clinico o se si sospettano complicanze In pazienti con score 3-10 solo se deterioramento clinico o mancato miglioramento Comunque prima della dimissione per evidenziare complicanze asintomatiche?

25 Diagnosi eziologica

26 Diagnosi eziologica

27 Pancreatite acuta perché cercare la causa? se la causa non è individuata: le condizioni cliniche del paziente possono deteriorarsi la pancreatite diventa ricorrente (20-50% dei casi) con possibilità di episodi severi può svilupparsi pancreatite cronica la causa può essere una malattia grave

28 Pancreatite acuta: eziologia

29 Cause della pancreatite acuta Pro-Inf AISP 17.1% 7.1% 6.6% biliare alcol idiopatiche altro 69.2% Uomo G., Dig Liv Dis, 2007

30 Pancreatite acuta:eziologia

31 Pancreatite acuta idiopatica Laboratorio: Amilasi elevata (> 5 X > prob. biliare) LFT (ALT > 3 X biliare al 95%) (BT >40 µmol/l biliare all 80%)

32 Pancreatite acuta:eziologia

33 Pancreatite acuta:eziologia

34 C. G.

35 C. G.

36 Pseudocisti pancreatiche

37 Lerch M, 2009

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41 La terapia medica influenza il corso della pancreatite acuta severa? idratazione intensiva (Ht>47%, sequestro liquidi >6 l =prognosi peggiore) correzione alterazioni idroelettrolitiche correzione alterazioni metaboliche farmaci specifici? nutrizione (enterale, parenterale)? antibiotici per prevenire le complicanze infettive locali e sistemiche?

42 Vi sono farmaci che influenzano il decorso della pancreatite acuta? Evidenza efficacia farmaci basata su: Trials randomizzati, controllati con elevato numero di pazienti metanalisi end points chiari (mortalità, MOF, complicanze)

43 Octreotide nella Pancreatite acuta RCT (multicentrico, doppio cieco) 302 pazienti da 32 ospedali PA moderata severa Placebo, Octreotide100 µg x 3, 200 µg x 3 per 7 gg Non differenze su mortalità, complicanze, necessità di chirurgia e durata ricovero Uhl W, Gut 1999

44 Trattamento PA basato su criteri EBM Valutazione di aprotinina, gabesato mesilato, octreotide, lexipafant Pubblicazioni Medline, Cochrane Metodologia EBM di Sackett Metanalisi con modello random-effects Heinrich S, Ann Surg 2006

45 Trattamento PA basato su criteri EBM Heinrich S, Ann Surg 2006

46 Metanalisi Octreotide nella Pancreatite acuta Sepsi Compl Chirurgia Mort % % % % OCTR PLAC p: ns ns ns ns Heinrich, Ann Surg 2006

47 GM nella Pancreatite acuta RCT (multicentrico, doppio cieco) 223 pazienti da 29 ospedali PA moderata severa Placebo, Gabesato mesilato 4 g per 7 gg Non differenze su mortalità e complicanze Buchler M, Gastroenterology 1993

48 Antiproteasi in pa: mortalità Seta T, Eur J Gastro Hepatol 2006

49 Trattamento PA basato su criteri EBM Heinrich S, Ann Surg 2006

50 Metanalisi GM nella Pancreatite acuta Necessità Chirurgia % Mortalità % GABESATO PLACEBO p: ns ns Heinrich, Ann Surg 2006

51 Profilassi antibiotica Heinrich S, Ann Surg 2006

52 Profilassi antibiotica mortalità Bai Y, Amer J Gastro 2008

53 Profilassi antibiotica incidenza necrosi infetta Bai Y, Amer J Gastro 2008

54 Profilassi antibiotica Petrov MS, AJG 2008

55 Profilassi antibiotica Nessuna raccomandazione valida per tutti i pazienti Se usata, ristretta ai pz con necrosi >30% Continuata non più di 14 gg Preferibili Imipenem/meropenem AGA Institute, Gastroenterol 2007

56 La nutrizione influenza il decorso della pancreatite acuta?

57 NP vs Non nutrizione mortalità Petrov MS, APT 2008

58 NP vs Non nutrizione infezioni Petrov MS, APT 2008

59 NE vs NP complicanze infettive Petrov MS, APT 2008

60 NE vs NP mortalità Petrov MS, APT 2008

61 Terapia medica Pancreatite acuta Terapia di supporto si! Farmaci specifici no Antibiotici preventivi si? Nutrizione enterale si

62 Pancreatite acuta biliare ERCP Complicanze % Mortalità % ERCP Tx conservativo ERCP Tx conservativo Neoptolemos Fan

63 Pancreatite acuta biliare ERCP Complicanze % Mortalità % ERCP Tx conservativo ERCP Tx conservativo Folsch Oria

64 Metanalisi ERCP in PA grave Petrov MS, Ann Surg 2008

65 Metanalisi ERCP in PA grave Petrov MS, Ann Surg 2008

66 Trattamento litiasi biliare ERCP

67 Profilassi antibiotica UK guidelines on AP, Gut 2005

68 CT nella pancreatite acuta

69 Diagnosi di gravita della pancreatite acuta Severa se MOF Ranson 3 o + / APACHE II 8 o + PCR > 150mg/l Necrosi CT