medico PD Dr. O. Petrini

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1 Analisi microbiologiche nello studio medico PD Dr. O. Petrini Istituto cantonale di microbiologia, Bellinzona 1

2 Analisi microbiologiche nello studio medico: perchè? Necessità di assicurare una diagnostica urgente in tempo reale Ragioni economico-organizzative Ragioni assistenziali con favorevole ricaduta anche sull aspetto economico (decidere subito se è necessario ricoverare, decidere subito se iniziare una terapia) 2

3 Analisi microbiologiche nello studio medico: sì, ma di difficile applicazione poiché: La microbiologia clinica è una scienza interpretativa più che quantitativa È essenziale una stretta interazione tra il microbiologo clinico e il medico Spesso al microbiologo si richiede una decisione diagnostica su un materiale inviato per l esame Raramente ci sono situazioni che necessitano di risultati immediati o molto rapidi 3

4 Come e quali test scegliere ed eseguire?

5 Evidence-Based Diagnostics (EDM) Parte integrante della Evidence-based medicine Uso coscienzioso, esplicito e ragionevole della migliore evidenza scientifica che permetta di prendere decisioni affidabili sulla miglior possibilità di cura del paziente 5

6 Analisi e scelta di un test Qualità del test, accuratezza Validazione del test Importanza del test: riesce ad identificare con affidabilità la malattia? Valore aoeped predittivo Applicabilità alla popolazione dei pazienti Utilità nella pratica giornaliera (controllo dei costi) Studi clinici convalidanti il test 6

7 Alcune domande da porsi Esistono studi in doppio cieco contro il migliore test sul mercato? Il test è stato studiato in pazienti con diverse forme della malattia (leggera, grave, mista)? Riproducibilità: precisione e variabilità in dipendenza dall osservatore? Utilità della diagnosi per il trattamento (costi aggiuntivi)? 7

8 Un esempio Test immunometrico per la diagnosi di faringite da Streptococco beta-emolitico di gruppo A (Streptococcus pyogenes) permette la terapia immediata in circa il 90% dei bambini con faringite streptococcica riduce la durata dei sintomi, i il rischio di sequele e il ricorso a terapie empiriche inappropriate è significativamente superiore da un punto di vista diagnostico rispetto al solo giudizio clinico 8

9 Fattori che influenzano l affidabilità dei test t rapidi Tipo e qualità del materiale prelevato Età del paziente (bambini > adulti > anziani/vecchi) Stato immunologico del paziente Prevalenza della malattia nella comunità Affidabilità aumenta durante epidemie 9

10 Il test rapido: risolve tutti i problemi (o quasi) 10

11 Un po di teoria.

12 Sensibilità ( sensitivity ) Parametri rilevanti per un test diagnostico Specificità ( specificity ) Valore predittivo positivo ( positive predictive value, VPP) Valore predittivo negativo ( negative predictive value, VPN) 12

13 Sensibilità (%): Specificità (%): VPP (%): VPN (%): il numero di veri positivi diviso per il totale di pazienti con la malattia, espresso come percentuale il numero di veri negativi diviso per il totale t di pazienti sani, espresso come percentuale. percentuale di tutti i soggetti veramente malati tra tutti quelli che sono risultati positivi percentuale di tutti i soggetti veramente sani tra tutti quelli che sono risultati negativi 13

14 un valore poco conosciuto ma molto facile da interpretare: likelihood ratio (quoziente predittivo) Quoziente predittivo positivo: sensibilità / (1 specificità) Quoziente predittivo negativo: 1 sensibilità/specificità 14

15 VPP: 94/102 = 92.15% VPN: 92/98 = 93.97% Sensibilità: Specificità: 94% 92% 15

16 Valore predittivo Il valore predittivo di un test dipende dalla prevalenza della malattia Al diminuire della prevalenza: si abbassa il valore predittivo positivo si alza il valore predittivo negativo 16

17 Quali test t nello studio medico?

18 Infezioni delle vie urinarie Uricult 18

19 Infezioni delle vie respiratorie Strep A Influenza A (compreso H1N1), B Virus respiratori S. pneumoniae Legionella 19

20 Strep A Indicato per la diagnosi delle forme di polmonite con batteriemia o senza batteriemia 37 test rapidi sul mercato BinaxNow: sensibilità ca. 86%, specificità ca. 94% Anche in questo caso è necessario inviare al laboratorio il materiale per test di conferma 20

21 Differenze tra laboratori (i ( interrater t agreement ) xy 21

22 Diagnosi preliminare Influenza A e B Alta sensibilità: utile come screening Necessaria la conferma Il test rapido non elimina la necessità di conferma la ricaduta positiva può essere misurata solo in termini di terapia precoce 22

23 Influenza A e B De Witte et al., Evaluation of the ESPLINE Influenza A & B-N for the Detection of Influenza A and B in Respiratory Specimens. ICAAC C 2010, Poster D

24 Influenza A e B De Witte et al., Performance of Three Commercial Antigen Tests for the Detection of Influenza A and B in Respiratory Specimens. ICAAC 2010, Poster D

25 Test rapido dell influenza? Terapia dell influenza indicata solo in casi particolari (ad es. immunocompromessi) se i sintomi sono insorti da poco ( < 24-48h ) Uso del test t dovrebbe essere molto selettivo (evitare spreco di risorse) VPP della diagnosi clinica: nella fase epidemica molto alto ( quindi il test non serve) Nuovi test OK ma loro applicazione pratica probabilmente limitata a pochi casi e soprattutto nella fase iniziale dell epidemia 25

26 Infezioni virali respiratorie Ad es. ricerca dell antigene di vari tipi di adenovirus (tipo 1, 2, 3, 5, 7) nella secrezione faringea Elevata sensibilità e specificità Rapidità (15 minuti) Utile per la diagnosi e terapia precoce e mirata, ma Rilevamento dell adenovirus non esclude una complicazione batterica associata Interessante solo per centri ospedalieri che trattano pazienti trapiantati 26

27 + Facile da ottenere + Rapido + Alta sensibilità e specificità + Valido anche a terapia antibiotica iniziata Ricerca antigene urinario per pneumococco Sensibilità e specificità in pazienti pediatrici non eccezionale Falsi positivi nelle 48 ore dopo vaccinazione 27

28 Norovirus Uso di RT-PCR quale gold standard Sensibilità: 57.1% Specificità: 93.3% 3% VPP: 99.1% VPN: 91.2% LR per test positivo: 8.5 LR per test negativo: 0.49 Risultati (negativi, specialmente) da confermare con RT-PCR 28

29 Legionella tecniche diagnostiche antigene solubile nelle urine (Specificità 100%) L. pneumophila sierogruppo 1 (Sensibilità 95%) L. pneumophila altri sierogruppi (Sensibilità 13-45%) coltura importanza del ceppo batterico per le analisi epidemiologiche in presenza di altre specie o altri sierogruppi sieroconversione i molto utile per la conferma dei casi sospetti PCR Non ancora molto utilizzata a causa del costo elevato e della necessità di un prelievo respiratorio profondo 29

30 Test rapidi per Legionella Rihs et al Lack of Comparable Sensitivity and Specificity Among Seven Legionella Urinary Antigen Test Kits: An International Collaborative Study. ICAAC Poster no. D

31 Legionella test rapido In caso di negatività: necessario ricorrere agli altri test tradizionali In caso di positività: comunque utile inviare al laboratorio di microbiologia la richiesta per la coltura Legionellosi: malattia normalmente grave, da dichiarare! 31

32 Ma val la pena informarsi sui dettagli di un test? t? Steurer et al. (2002) 263 medici di base Questionario multiple choice Diagnosi di cancro dell endometrio Steurer et al. Communicating accuracy of tests to general practitioners: a controlled study. BMJ 2002;324:

33 Microbiologia nel laboratorio medico Test rapidi: Valutare attentamente i valori predittivi Conclusione Considerare il valore aggiunto di un test rapido per la diagnosi Considerare la necessità di una conferma da parte di un laboratorio specializzato Considerare i costi legati all analisi Altre analisi difficilmente eseguibili, in quanto: È essenziale una stretta interazione tra il microbiologo clinico e il medico Spesso al microbiologo si richiede una decisione diagnostica sul materiale Importante: stretto contatto con lo specialista microbiologo per l interpretazione accurata dei test prima, durante e dopo l introduzione del test stesso 33

34 e dove troviamo gli specialisti? Istituto cantonale di microbiologia:

35 Grazie a PD Dr. med. E. Bernasconi Team ICM A voi! 35