Il neurologo e la sepsi. Paolo Cerrato

Transcript

1 Il neurologo e la sepsi Paolo Cerrato

2 12/05/11

3

4 Infection, SiRS, Sepsis Bone, R., Balk, R., Cerra, F., Dellinger, R., Fein, A., Knaus, W., Schein, R., et al. (1992). Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest, 101(6),

5 Sindrome da risposta infiammatoria sistemica

6 Terminology Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Temp > 38 or < 36 HR > 90 RR > 20 or PaCO2 < 32 WBC > 12 or < 4 or Bands > 10% TWO out of four criteria acute change from baseline Sepsis The systemic inflammatory response to infection. Severe Sepsis Organ dysfunction secondary to Sepsis. e.g. hypoperfusion, hypotension, acute lung injury, encephalopathy, acute kidney injury, coagulopathy. Septic Shock Hypotension secondary to Sepsis that is resistant to adequate fluid administration and associated with hypoperfusion. Bone, R., Balk, R., Cerra, F., Dellinger, R., Fein, A., Knaus, W., Schein, R., et al. (1992). Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest, 101(6),

7 Si definisce sepsi la sindrome clinica caratterizzata da infezione e SIRS (Sindrome da risposta infiammatoria sistemica ) La sindrome è dovuta ad intensa attivazione dei sistemi di difesa dell organismo da parte di microorganismi (batteri gram positivi, gram negativi, miceti, e/o loro endotossine) Questi meccanismi di difesa includono il rilascio di citochine, l attivazione di neutrofili, monociti, ed endotelio, così come l attivazione di riflessi neuroendocrini e sistemi plasmatici a cascata (es. complemento, coagulazione), il sistema fibrinolitico. L interazione di questi sistemi porta ad un danno microvascolare che determina ischemia di tessuti o organi, e infine ad insufficienza multiorgano

8 Sepsis: The Continuum Localized Infection Systemic Response Fever, Increased Heart Rate Increased Respiratory Rate Organ Failure(s) Distant from Site of Infection Encefalopatia settica Sepsis Hypotension & Shock Clinical Diagnosis Septic Shock Death

9

10

11 <100 mmhg 2 su 3 criteri

12

13 ..fratelli..

14

15

16

17

18 MOF

19 SIRS

20 Shock settico: meccanismi dell ipotensione MEDIATORI CONSEGUENZE

21 La sepsi rappresenta una condizione trombofilica

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32 3 meccanismi 1 Trasposrto tramite nervo vago e trigemino 2 3 Citochine

33 Ruolo dei mitocondri

34

35 Senza parole

36

37

38

39

40 Studio CRYMINE, Latronico N. et al

41

42

43

44

45

46

47

48 Stato di coscienza Può essere normale nelle fasi iniziali Confusione Irrequietezza ed agitazione Stato soporoso Coma

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58 Esame neurologico Segni motori: -Risposte motorie simmetriche al pari di altre enc metaboliche -Rigor vs paratonia -Asterixis, mioclono, tremore meno frequenti rispetto altre enc metaboliche (che possono essere concomitanti) Possibili concomitante neuromiopatia del pz critico difficoltà nello svezzamento, lento recupero, nervi cranici integri, grimaces faciale al dolore ma no movimenti arti

59 Esame neurologico SEGNI DISAUTONOMICI -Aritmie occhio al QT e ai neurolettici Brusche variazioni di PA e FC cardiaca -Edema polmonare vasogenico -Alterazioni respiro SIADH IL TUTTO RESO DIFFICILE DALLA SEDAZIONE

60

61

62 Marezzatura cute

63

64

65 diagnosi Emocolture ESAME LIQUOR Biomarkers di danno neuronale EEG SEP NEUROIMAGING

66

67

68

69 Importanza dei marcatori S100

70 Importanza dei marcatori VCAM 1

71

72

73

74

75 FIRDA

76 ONDE TRIFASICHE

77 PLEDS

78

79

80 SEP

81

82 Neuroimaging

83

84

85

86 LA COMPARSA DI PRESS E PRECOCE

87 Diagnosi:TC cranio

88 Piu grave nei non ipertesi Non ipertesi ipertesi

89

90

91 Concomitante coinvolgimento dei vasi intracranici Vasospasmo Sindrome da vasocostrione reversibile

92

93 Microbleeds alle sequenze in GE Endocardite batterica

94

95

96 Quale terapia?

97 Guidelines for sepsis Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: Critical Care Medicine 2013;41(2):

98 TIME IS BRAIN!!!

99

100

101

102 NNT 6-7

103 System-based Approaches to sepsis Riduzione rischio assoluto=16%, Control EGDT NNT=6,5 49% mortality 33% mortality...treated at the clinicians discretion according to a protocol for Do hemodynamic whatever support, you with criticalcare consultation, do. and were admitted normally for inpatient care as soon as possible......treated in the emergency department (by ER attending, 2 residents, 3 nurses) according to a protocol for early goal-directed therapy...for at least six hours... Use a rigid protocol with multiple dedicated team members Rivers, E., Nguyen, B., Havstad, S., Ressler, J., Muzzin, A., Knoblich, B., Peterson, E., et al. (2001). Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. New England Journal of Medicine, 345(19),

104 A Multidisciplinary Community Hospital Program for Early and Rapid Resuscitation of Shock in Nontrauma Patients Riduzione rischio assoluto=12%, NNT= 8,3 Sebat, F., Johnson, D., Musthafa, A. A., Watnik, M., Moore, S., Henry, K., & Saari, M. (2005). A multidisciplinary community hospital program for early and rapid resuscitation of shock in nontrauma patients. Chest, 127(5),

105

106 ambulance Precocità fluidoterapia

107 ambulance Precocità antibioticoterapia

108 Precocità antiobioticoterapia e outcome

109

110 Summary of Trials Rivers 2001 RCT Sebat 2005 Before-After Nguyen 2007 Complete or Not Thiel 2009 Before-After Levy 2011 Before-After Goals CVP >8 MAP > 65 ScVO2 >70% HCT >30 MAP > 70 SaO2 > 92 UOP > 30ml/h SvO2 > 60 CI > 2.5 ABX in 4 h CVP > 8, MAP > 65, ScVO2 > 70%, HCT > 30 Check Lactate Steroids Appropriate ABX in 4 h, CVP > 8, MAP > 65, ScVO2 > 70% Early ABX, Blood Cultures, Appropriate ABX, CVP > 8, MAP > 65, SvO2 > 70% Specific Interventions Fluids, Blood, Pressors ABX, Fluids Pressors ABX, Fluids, Blood, Pressors ABX, Fluids, Pressors, Steroids, Xigris, Other Supportive Care ABX, Fluids, Pressors, Steroids, Xigris, Other Supportive Care System Interventions ED-based Sepsis Team Screening, Education, Shock Team, Protocols Education, Inservices, Protocols Education, Inservices, Order Set, Protocols Screening, Education, Order Sets Absolute Change in Mortality -16% -12% -19% -16% -7% NNT=5 NNT=14

111 Fattori confondenti Stato di male non convulsivo Effetti collaterali dei farmaci in rianimazione Pregressa lesioni cerebrali/demenza Inoltre occhio a.

112

113 RMN T 2. mielinolisi centrale pontina. Correzione rapida Na

114 encefalopatia Wernicke (deficit tiamina) mg/405-1-hlight.jpg

115

116 DEXMEDETOMIDINE: DEXTOR fiale da 2 e 10 ml, 100 mcg/ml agonista selettivo di ALFA2-adrenorecettori sul locus ceruleus

117 DEXMEDETOMIDINE: DEXTOR fiale da 2 e 10 ml, 100 mcg/ml DEXTOR fiale da 2 e 10 ml, 100 mcg/ml

118

119

120

121 Hanno perso indicazione Somministrazione di prot C attivata Controllo intensivo della glicemia (goal mg Indicati steroidi basse dosi spt se pz con si «svezza dalle amine»

122 QUALI CONSEGUENZE?

123

124 NNH=10

125

126

127

128

129