IL BILANCIO IDRICO DEL BAMBINO CRITICO. Riccardo Lubrano Dipartimento di Pediatria Sapienza Università di Roma

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Caterina Carlini
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1 IL BILANCIO IDRICO DEL BAMBINO CRITICO Riccardo Lubrano Dipartimento di Pediatria Sapienza Università di Roma

2 S.M.A.Rt. Fluid Management Shock o condizioni acute trattare prima lo shock o la disidratazione Manitenance Calcolare il normale mantenimento e l appropriata correzione Adjustments Correggere il bilancio idroelettrolitico durante la terapia Reassess therapy regularly

3 Bisogna considerare che Nel bambino in condizioni critiche ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la mortalità e le complicazioni Solo il 50% dei bambini che ricevono un bolo di fluidi sono volume responders ( SV > 10-15%) ovvero i clinici hanno difficoltà nella selezione dei bambini responders Br J Anaesth. 2014;112(4):

4 Importanza del bilancio idrico Il management del bilancio idrico nel bambino critico ha un forte impatto su: Durata Gravità Prognosi della condizione critica che ha portato al ricovero

5 Fasi della regolazione del bilancio idrico del bambino critico Fase precoce della gestione del bilancio idrico fase di trattamento dello shock Fase tardiva della gestione del bilancio idrico fase di gestione post-stabilizzazione

6 OBIETTIVI DELLA GESTIONE DELLA FASE ACUTA DEL BILANCIO Uno degli obiettivi principali IDRICO È garantire un corretto apporto di ossigeno a cellule e tessuti Spesso ottenuta con un espansione, anche aggressiva, del volume circolante, soprattutto nel trattamento dello shock questo atteggiamento ha determinato un aumento drammatico della sopravvivenza

7 Ma attenzione.. Il rapporto costo beneficio di una terapia idrica aggressiva deve essere rivalutato Perché é molto complesso e risente moltissimo delle caratteristiche cliniche individuali del paziente che viene trattato

8 OBIETTIVI DI GESTIONE DELLA FASE POST ACUTA DEL BILANCIO IDRICO Evitare un bilancio dei liquidi positivo per favorire La riduzione dei giorni di degenza e delle complicazioni

9 Per attuare ciò in modo ottimale é importante identificare il momento nel quale si passa: dalla fase acuta fase precoce dello shock o fase di riempimento alla fase cronica fase post stabilizzazione fase in cui si tende a ritenere liquidi

10 Fisiopatologia Quasi tutte le condizioni critiche determinano lo sviluppo di una SIRS caratterizzata da: iperpiressia tachicardia tachipnea leucocitosi la SIRS si manifesta in corso di infezioni, chirurgia maggiore o traumi Si caratterizza per un aumento della permeabilità endoteliale

12 Come agiamo nella fase acuta Nella fase acuta dello shock noi tendiamo a riempire il letto vascolare del bambino Ciò sulla base della legge di Frank-Starling l allungamento delle fibre miocardiche determina un aumento dello stroke volume e di conseguenza della portata cardiaca e aumenta il trasporto di O2 ai tessuti questo fino a che il cuore non perde la capacità di contrarsi che nella pratica clinica sono translate in: boli di SF da 20 ml/kg fino ad un massimo di 60 ml/ kg < 15 min

13 Mortality nei bambini con shock settico in cui il bolo é appropriato la mortalità é. Pazienti con shock settico. Mortalità in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione >40 ml/kg ml/kg <20 ml/kg Pediatric Emergency Care Volume 24, Number 12, December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

14 Mortality Ma dipende anche dal tempo.. Pazienti con shock settico - Mortalità in relazione al tempo impiegato per l esecuzione del bolo <30 min min >60 min Pediatric Emergency Care Volume 24, Number 12, December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

15 Gli indicatori della presenza del perdurare di una condizione di shock sono TRC allungato Colorito e temperatura cutanea pallida e fredda Polsi impalpabili FC aumentata flusso urinario ridotto lo stato di coscienza alterato

16 Fisiopatologia ma durante i boli attenzione.. al sovraccarico idrico non bisogna determinare un aumento del liquido interstiziale L aumento del liquido interstiziale determina una riduzione dello scambio gassoso: al livello tessutale al livello alveolare

17 Fisiopatologia Infatti nel soggetto non responsivo al bolo dei liquidi: Aumenta la pressione di riempimento delle camere cardiache aumenta la pressione idrostatica Di conseguenza: aumentanta l EVLW aumenta l edema tessutale

18 Effetto del bolo nel soggetto non responsivo aumenta la secrezione del peptide natriuretico che determina un alterazione del glicocalice dell endotelio e ne aumenta la permeabilità all acqua e rapidamente una quantità maggiore di liquidi passa nell interstizio

19 Effetto sommazione del bolo inappropriato Condizione che aggrava il danno da SIRS perciò in caso di uso inappropriato dei boli sono a maggior rischio i pazienti con sepsi traumi ustioni dopo chirurgia maggiore

24 Paziente non responder Paziente responder

25 Obiettivo della terapia della fase dello shock Ristabilire rapidamente la perfusione tessutale Senza determinare un incremento del liquido interstiziale

26 % Mortality after fluid bolus in african children with severe infection N Eng J Med 2011; 364: Albumin Bolus Saline Bolus No Bolus 14 10, , Death 48h Death 4 week Pulmonary edema

27 Chi può beneficiare di un bolo Solo chi effettivamente é in uno stato critico

28 Come si valuta il precarico Con il monitoraggio volumetrico (PICCO) misurando il GEDV Clinicamente sulla base de: l epatomegalia il turgore delle giugulari i rantoli alle basi polmonari

29 Goal - Direct management of shock in first hour 0 min Recognize Maintain Establish Access Shock Airway Vasc. 5 min Liver UP Liver DOWN 15 min Push up to: 60 ml/kg NS Considered hemorrhagic shock: 20 ml/kg prbc Push 5-10 ml/kg NS in min Neonate: Begin prostaglandin and/or dobutamine until echo no ductal-dependent lesion Epinephrine mcg/kg/min 60 min Catecolamine-resistant shock Consider adrenal insufficienxy: Hydrocortisone 2 mg/kg bolus IV maximum 100 mg

30 Fisiopatologia della fase tardiva In terapia intensiva pediatrica generalmente le perdite insensibili sono notevolmente ridotte perché: I gas inspirati sono riscaldati ed umidificati l iperpiressia é trattata i movimenti sono ridotti per l anestesia ed il concomitante blocco neuromuscolare A cui si associa una ridotta capacità di eliminare acqua libera

31 Conseguenze dello sviluppo della SIADH nella fase tardiva L aumentata secrezione di arginino vasopressina determina ritenzione di liquidi sviluppo di iponatremia

32 Conseguenze dello sviluppo della SIADH nella fase tardiva È stato documentato lo sviluppo di: edema polmonare edema cerebrale da encefalopatia iponatriemica il bambino tollera questi squilibri idroelettrolitici male rispetto all adulto sono state documentate anche morti da iposodiemia dopo interventi chirurgici di routine L uso di soluzioni ipotoniche aumenta notevolmente il rischio di iposodiemia

33 Rischio dell iposodiemia The National Patient Safety Agency in 2007 warned: The use of intravenous hypotonic solutions puts children at a greater risk of developing life-threatening hyponatraemia than other types of fluid and should be prescribed with caution. All children are at risk. Wherever possible, carefully managed oral fluids are preferable to intravenous fluid therapy. As a result hyposmolar maintenance fluids, such as 0.18 % sodium chloride with 4 % glucose, have disappeared from routine use.

34 Rischi legati ad un bilancio positivo dei liquidi Un bilancio idrico positivo è un fattore indipendente peggiorativo della prognosi questo suo ruolo negativo é stato riconosciuto da due importanti studi: the Vasopressin in Septic Shock Trial (n = 778) and the Sepsis in European Intensive Care Units study (n=3,147)

35 EVLWi ml/kg Prognostic value of extravascular lung water index in critically ill children with acute respiratory failure Nonsurvivors Survivors 30 22,5 15 7,5 0 0 h 24 h 36 h End of the study Intensive Care Med (2011) 37:

36 Mortality % Mortalità ospedaliera sulla base dell adeguatezza della terapia idrica Initial fluid resuscitation Post Resuscitation Fluid Management 0 adequate adequate inadequate inadequate conservative liberal conservative liberal

37 Quale liquido usare nel mantenimento del bilancio Non esiste ad oggi un liquido ideale superiore a tutti per il riempimento e per il mantenimento del bilancio idrico É certo però che le soluzioni ipotoniche sono da sconsigliare

38 Caratteristiche del bilancio idrico del bambino critico Il mantenimento del bilancio idrico del bambino critico perciò ha aspetti tra loro contrastanti: Da un alto la somministrazione dei boli di liquidi é cruciale per la sopravvivenza di un bambino in shock Ma questa terapia diretta all obiettivo del riempimento vascolare é benefica solo nei bambini ad alto rischio prima dello sviluppo di un insufficienza di organo Dopo la rianimazione una terapia idrica restrittiva sembra essere la migliore opzione per il trattamento del bambino critico

39 Conclusioni L opzione migliore per la gestione del bilancio idrico é quella della terapia bifasica: fare una rianimazione precoce con criteri stretti dopo gestire il bilancio in modo da mantenere il bambino secco

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