Novità delle linee guida della reidratazione

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1 Novità delle linee guida della reidratazione Alberto Villani UOC Pediatria Generale e Malattie Infettive Dipartimento Pediatria Universitaria e Ospedaliera Direttore: Prof. Paolo Rossi Ospedale Pediatrico Bambino Gesù IRCCS Roma alberto.villani@opbg.net 1

2 REIDRATAZIONE PER VIA ORALE Valutazione clinica della disidratazione BAMBINI 3% ( 30 ml/kg ) 6% (60 ml/kg ) 9% (90 ml/kg ) NEONATI 5% ( 50 ml/kg ) 10% ( 10 ml/kg ) 15% ( 150 ml/kg ) DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente Cute al tatto Normale Secca Ruvida Mucose della bocca Umide Secche Screpolate Occhi Normali Approfonditi nell'orbita Infossati Lacrime Presenti Ridotte Assenti Fontamnelle Piatta Depressa Infossata SNC Consolabile Irritabile Letargico Freq. cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico Qualità del polso Normale Debole Flebile T.R.C. Normale 2 sec > 3 sec Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

3 REIDRATAZIONE PER VIA ORALE Valutazione clinica della disidratazione BAMBINI 3% ( 30 ml/kg ) 6% (60 ml/kg ) 9% (90 ml/kg ) NEONATI 5% ( 50 ml/kg ) 10% ( 10 ml/kg ) 15% ( 150 ml/kg ) DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente Cute al tatto Normale Secca Ruvida Mucose della bocca Umide Secche Screpolate Occhi Normali Approfonditi nell'orbita Infossati Lacrime Presenti Ridotte Assenti Fontamnelle Piatta Depressa Infossata SNC Consolabile Irritabile Letargico Freq. cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico Qualità del polso Normale Debole Flebile T.R.C. Normale 2 sec > 3 sec Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

4 REIDRATAZIONE PER VIA ORALE Valutazione clinica della disidratazione BAMBINI 3% ( 30 ml/kg ) 6% (60 ml/kg ) 9% (90 ml/kg ) NEONATI 5% ( 50 ml/kg ) 10% ( 10 ml/kg ) 15% ( 150 ml/kg ) DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente Cute al tatto Normale Secca Ruvida Mucose della bocca Umide Secche Screpolate Occhi Normali Approfonditi nell'orbita Infossati Lacrime Presenti Ridotte Assenti Fontamnelle Piatta Depressa Infossata SNC Consolabile Irritabile Letargico Freq. cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico Qualità del polso Normale Debole Flebile T.R.C. Normale 2 sec > 3 sec Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

5 REIDRATAZIONE PER VIA ORALE Valutazione clinica della disidratazione BAMBINI 3% ( 30 ml/kg ) 6% (60 ml/kg ) 9% (90 ml/kg ) NEONATI 5% ( 50 ml/kg ) 10% ( 10 ml/kg ) 15% ( 150 ml/kg ) DISIDRATAZIONE LIEVE MODERATA GRAVE Turgore cutaneo Normale Ridotto Assente Cute al tatto Normale Secca Ruvida Mucose della bocca Umide Secche Screpolate Occhi Normali Approfonditi nell'orbita Infossati Lacrime Presenti Ridotte Assenti Fontamnelle Piatta Depressa Infossata SNC Consolabile Irritabile Letargico Freq. cardiaca Normale Lievemente aumentata Tachicardico Qualità del polso Normale Debole Flebile T.R.C. Normale 2 sec > 3 sec Flusso Urinario Normale Diminuito Anurico

6 BILANCIO IDROELETTROLITICO Reidratazione per via orale Per disidratazioni lievi e moderate Spesso causate da una diarrea La reidratazione per via orale è la strategia terapeutica da preferire Tale strategia ha la stessa efficacia della terapia ev Con una percentuale simile di fallimenti e di necessità di un successivo ricovero ospedaliero

7 BILANCIO IDROELETTROLITICO Soluzioni per la reidratazione per via orale Disidratazioni lievi o moderate Soluzioni contenenti meq/l di NaCl Disidratazioni gravi Soluzioni contenenti da 75 a 90 meq/l (90 raccomandazione WHO) Che contengano almeno 25g/l di glucosio

8 BILANCIO IDROELETTROLITICO Schema per la reidratazione per via orale Bambini con disidratazione lieve è opportare: I bambini allattati al seno devono aumentare il numero delle poppate < 2 anni 500 ml/die di liquidi 2-10 anni 1000 ml/die di liquidi > 10 anni 2000 ml/die di liquidi Aggiungendo 10 ml/kg per ogni scarica di diarrea 2 ml/kg per ogni episodio di vomito Nelle disidratazioni moderate è opportuno dare: ml/kg in 2 4 ore di una soluzione reidratante commerciale In modo più specifico si può Iniziare con circa: 5-15 ml ogni 5 min = 1 cucchiaio E continuare aumentando progressivamente la quantità Aggiungendo: 10 ml/kg per scarica di diarrea 2 ml/kg per ogni episodio di vomito 1 ml/kg/h per ogni grado di temperatura sopra i 37 C

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10 BILANCIO IDROELETTROLITICO Reidratazione per via endovenosa Reidratazione e.v. Fase di emergenza Fase post espansione colloidi cristalloidi Correggere il bilancio idroelettrolitico Dare il mantenimento più le perdite accessorie

11 NICE GUIDELINE INTRAVENOUS FLUID THERAPY IN CHILDREN AND YOUNG PEOPLE IN HOSPITAL Nice guideline

12 PUNTI CHIAVE PER L IMPLEMENTAZIONE Nice guideline

13 NICE GUIDELINE Valutazione e monitoraggio Stima costante del peso corporeo stimare il peso giornalmente e valutarne il delta Valutare costantemente entrate ed uscite Valutazione dello stato di idratazione Esami ematochimici minimi richiesti: Emocromo, azoto, creatinina, Na, K, Cl (intervallo max 24h) Glicemia (intervallo max 24h; ATTENZIONE all ipoglicemia) Elettroliti urinari Dettagliare con attenzione le perdite continue ed extra

14 Vomito e perdite dal sondino naso-gastrico I fluidi gastrici contengono: mmol Na + /L 14 mmol K + /L 140 mmol Cl - /L mmol H + /L. Eccessive perdite causano ipocloremia, alcalosi metabolica. Le correzioni richiedono supplementazioni di potassio e cloro. Perdite pure di acqua (a esempio febbre, disidratazione, iperventilazione) Principalmente perdita insensibile di acqua (contenuti di elettroliti relativamente bassi): possibile ipernatriemia

15 NICE GUIDELINE Valutazione e monitoraggio Calcolare il fabbisogno di liquidi per: rianimazione, mantenimento e correzione Prescrizione chiara in ml/h dei liquidi e degli elettroliti scritta con data, ora e durata bilancio idrico orario distinguendo il tipo di liquidi con tabella con bilancio parziale e totale

16 NICE GUIDELINE Valutazione e monitoraggio Rivalutare al massimo ogni 12 ore: la prescrizione di liquidi lo stato di idratazione la possibilità di iniziare una reidratazione per via orale analizzare con attenzione tutte le uscite

17 RED FLAG BANDIERA ROSSA I segni clinici di disidratazione sono facilmente riconoscibili e senza necessità di eseguire esami possono orientare verso una corretta diagnosi.

18 BISOGNA CONSIDERARE CHE Nel bambino in condizioni critiche ipovolemia e sovraccarico di liquidi aumentano la mortalità e la morbilità Solo il 50% dei bambini che ricevono un bolo di fluidi sono volume responders ( SV > 10-15%) ovvero i clinici hanno difficoltà nella selezione dei bambini responders Br J Anaesth. 2014;112(4):

19 NICE GUIDELINE Soluzione Liquidi per il mantenimento Utilizzare soluzione fisiologica con un contenuto di Na variabile tra 131 e 154 mmol/litro Valutare sempre prima di iniziare l infusione peso ed elettroliti se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH) restringere il mantenimento al 50-80% ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili ( ml/mq)) + le perdite urinarie ATTENZIONE ai segni clinici dell iposodiemia: cefalea - nausea - vomito - confusione - disorientamento - irritabilità - letargia - alterazione della coscienza - convulsioni - coma - apnee

20 LIQUIDI PER IL MANTENIMENTO Nice guideline

21 NICE GUIDELINE Liquidi per il riempimento e la correzione della redistribuzione Queste voci si assommano al mantenimento servono a correggere un eccesso od un deficit di fluidi od elettroliti ed ad esempio a correggere la ridistribuzione che si ha nella sepsi liquidi soluzione fisiologica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmol/l per la redistribuzione per la sostituzione delle perdite soluzione fisiologica con K (valutato sulla base del liquido perso)

22 SOSTITUZIONE DELLE PERDITE Nice guideline

23 TRATTAMENTO DELL IPERSODIEMIA Nice guideline

24 NICE GUIDELINE Trattamento dell ipersodiemia Valutare lo stato di idratazione Se non si é sicuri dello stato di idratazione misurare Na e osmolarità urinaria Neonato/bambino non disidratato passare da una soluzione isotonica ad una ipotonica come soluzione di NaCl allo 0.45% con glucosio Neonato/bambino disidratato usare soluzione fisiologica Se correggendo la disidratazione la sodiemia non cala passare ad una soluzione ipotonica NaCl allo 0.45% con glucosio Durante la correzione il Na al massimo può calare di 0.5 mmol/l/h Fare misurazioni ogni 4-6 ore degli elettroliti per le correzioni

25 TRATTAMENTO DELL IPOSODIEMIA Nice guideline

26 NICE GUIDELINE Trattamento dell iposodiemia Asintomatica Se il paziente assume soluzioni ipotoniche passare alle isotoniche. Se si sviluppa una ritenzione idrica (spesso dovuta ad una inappropriata secrezione di ADH) restringere il mantenimento al 50-80% ridurre la somministrazione dei liquidi sulla base delle perdite insensibili ( ml/mq)) + le perdite urinarie

27 NICE GUIDELINE Trattamento dell iposodiemia Sintomatica bolo di 2ml/kg max 100 ml di NaCl al 2.7% in il bolo può essere ripetuto se la sintomatologia non scompare se non scompaiono dopo il II bolo valutare la sodiemia e fare un terzo bolo misurare la sodiemia ogni ora se i sintomi si risolvono allungare gli intervalli tra i controlli Non trattare l encefalopatia iposodiemica con la sola restrizione dei liquidi la sodiemia piò aumentare al massimo di 0.5 mmol/l/h

28 LINEA GUIDA PER LA RIANIMAZIONE Nice guideline

29 RIANIMAZIONE Fisiopatologia dello shock

30 NICE GUIDELINE Liquidi per la rianimazione soluzione quantità Isotonica con un contenuto di Na tra 131 e 154 mmol/litro Bambino: 20 ml/kg (attenzione fare riferimento alle nuove linee guida PALS) Neonato a termine ml/kg somministrazione bolo in 10 minuti

31 NICE GUIDELINE Liquidi per la rianimazione attenzione nel bambino con chetoacidosi diabetica bolo di soluzione fisiologica di 10/ml/kg rivalutare costantemente il paziente prima del bolo successivo

32 COME CONSIDERARE I BOLI Ovviamente l espansione volemica non deve essere demonizzata

33 IL BOLO D ESPANSIONE POSITIVITÀ E CRITICITÀ

34 BOLI DI ESPANSIONE MAITLAND ET AL. BMC MEDICINE 2013, 11:68 Mortalita dopo bolo di espansione in base alla sindrome di presentazione

35 Mortality NEI BAMBINI CON SHOCK SETTICO IN CUI IL BOLO É APPROPRIATO LA MORTALITÀ É. Pazienti con shock settico. Mortalità in funzione del volume di liquidi somministrati nella I h di rianimazione >40 ml/kg ml/kg <20 ml/kg Pediatric Emergency Care Volume 24, Number 12, December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

36 Mortality MA DIPENDE ANCHE DAL TEMPO.. Pazienti con shock settico - Mortalità in relazione al tempo impiegato per l esecuzione del bolo <30 min min >60 min Pediatric Emergency Care Volume 24, Number 12, December 2008 Time- and Fluid-Sensitive Resuscitation

37 LINEA GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLO SHOCK 0 min 5 min Liver UP Recognize Maintain Establish Access Shock Airway Vasc. Liver DOWN 15 min Push up to: 20 ml/kg NS Considered hemorrhagic shock: 20 ml/kg prbc Epinephrine mcg/kg/min Push 5-10 ml/kg NS in min Neonate: Begin prostaglandin and/or dobutamine until echo no ductaldependent lesion 60 min Catecolamine-resistant shock Consider adrenal insufficienxy: Hydrocortisone 2 mg/kg bolus IV maximum 100 mg Prima ora di trattamento dello shock nel dipartimento di emergenza

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42 IPONATRIEMIA

43 IPERNATRIEMIA

44 Nei bambini ospedalizzati il mantenimento con soluzioni isotoniche riduce il rischio di iponatriemia rispetto all uso di soluzioni ipotoniche. Na Cl 0,9% con destrosio 5% è al momento il mantenimento con fluidi raccomandato.

45 IPOTONICA ISOTONICA

46 UpToDate Isotonic versus hypotonic solution Historically, most hospitalized children who received parenteral maintenance fluid were provided hypotonic saline solutions with a potassium salt additive to meet the daily water and electrolyte requirements derived from caloric energy expenditure [1]. However, there has been increasing awareness that this approach may be dangerous, especially as children who receive parenteral fluid are commonly at risk for inappropriate ADH release resulting in free water retention and hyponatremia (table 2). Based on evidence demonstrating the increased risk of hyponatremia associated with the use of hypotonic solution, isotonic saline is the preferred initial fluid choice when administrating parenteral fluid to hospitalized or postoperative children except for those with hypertension or kidney disease [4-12].

47 BILANCIO IDROELETTROLITICO SEMPRE.. E SOLO SOLUZIONE FISIOLOGICA ED ALLORA.

48 MI VACCINO CONTRO L INFLUENZA PER PROTEGGERE I BAMBINI. E TU?

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50 P O N T E M I L V I O

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