Il trattamento delle emergenze nel diabete mellito in età pediatrica Dalla chetoacidosi alle ipoglicemie

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1 Corso di formazione per le emergenze in Diabetologia Pediatrica per Medici ed Infermieri della regione Campania Ottobre 2015-Marzo 2016 * Il trattamento delle emergenze nel diabete mellito in età pediatrica Dalla chetoacidosi alle ipoglicemie A cura di Adriana Franzese e Dario Iafusco* Aziende Universitarie di Napoli Federico II e Seconda Università (SUN)* Con la collaborazione di: Pietro Buono, Santino Confetto*, Enza Mozzillo, Rosa Nugnes Alessia Piscopo*, Angela Zanfardino*

2 Circa 1500 diabetici <18 anni!!!!

3 Primo livello Secondo livello Terzo livello Pediatri e medici di famiglia P.S. Ospedalieri Pediatri di comunità Centri Regionali La rete campana per l assistenza al diabete mellito in età pediatrica è nata nel 2002: oggi va rinnovata Delibera della Giunta Regionale Campana n del 20 settembre 2002

4 Diabete Mellito Tipo 1 e Chetoacidosi Evento esclusivo del Diabete Mellito tipo 1 (DM1) Incidenza annuale DM1 in Italia ~ 6 % (popolazione 0 14 anni) Eziologia MULTIFATTORIALE: Genetica HLA DRB1, DQA1, DQB1 Autoimmunità distruzione cellula β pancreatica Ambiente triggers (virus e/o fattori chimici) Segni e sintomi tipici POLIURIA POLIDIPSIA CALO PESO Esordio severo con chetoacidosi in ~ 30 % dei casi Mortalità 1-2 % Craig ME et al., Ped Diabetes 2009

5 Chetoacidosi: la patogenesi 4 Emergenze in corso di chetoacidosi: 1 DISIDRATAZIONE 2 IPOKALIEMIA 3 INSULINOPENIA 4 ACIDOSI Wolfsdorf J et al., Ped Diabetes 2009

6 Approccio in emergenza alla chetoacidosi diabetica VALUTAZIONE 1. Glicemia > 200 mg/dl 2. Chetonuria > Storia di poliuria e polidipsia 4. Segni di disidratazione Grado di gravità e di urgenza ESEGUIRE 1) EAB 2) Glicemia 3) Elettroliti 4) Emocromo con formula 5) Multistix urine Wolfsdorf J et al., Ped Diabetes 2009

7 DIABETE MELLITO Segni e sintomi di chetoacidosi diabetica in età pediatrica Glicosuria Poliuria osmotica Polidipsia Iposodiemia falsa Iperglicemia Iperlipemia Iperchetonemia Disidratazione Ipopotassiemia Stasi intestinale VES aumentata Ipertrigliceridemia Siero lattescente Iperamilasemia Alito acetonemico Respiro Kussmaul Vomito Dolori addominali Alterazioni sensorio Leucocitosi neutrofila

8 La SIEDP nel 2015 ha elaborato le Raccomandazioni per la Gestione della Chetoacidosi Diabetica in Età Pediatrica che sono disponibili sul sito

9 Perché parlare di DKA? La chetoacidosi diabetica (DKA)all esordio della malattia o nel corso della stessa è un emergenza clinica E la più frequente emergenza medica in età pediatrica Nelson Textbook of Pediatrics, 19th Edition Se non trattata adeguatamente si associa a rischio di complicanze In Campania si stimano circa 240 casi di DKA/anno

10 Un cenno alla DKA ricorrente Essa può ricorrere in un soggetto con diabete mellito tipo 1 (T1DM) perché: ha sospeso o ridotto volontariamente la terapia insulinica In corso di situazioni di stress Per malfunzionamento della pompa erogatrice (microinfusore)

11 Protocollo trattamento DKA: cosa fare? i cardini del trattamento sono in ordine di importanza: 1 Correggere disidratazione (livello di evidenza A) e squilibrio elettrochimico (prima dell insulina) 2 Correggere acidosi e chetosi 3 Riportare la glicemia in un range accettabile 4 Evitare le complicanze del trattamento

12 EmoGasAnalisi (EGA) ph<7.3 Idratazione ev con SF per 2 ore Terapia ev per almeno 48 ore con sistema a 2 pompe almeno fino a scomparsa chetonemia ph>7.3 Pz vigile e no vomito glc<250 Idratazione mg/dl ev con chetonemia SF per <1 2 mmol/l ore o HCOidratazione - 3 >15 meq/l per os elettroliti nella norma Insulina s.c. se chetonemia assente/minima Insulina s.c.

13 Alla dose di 5-10 ml/kg (max 300 ml/2h)

14 POMPA A POMPA B POMPA A Soluzione Fisiologica (SF) + Potassio (20-40 meq/litro) + Sol. Glucosata 10%?? solo se glic < 300 mg/dl SF 0.9% 49,5 ml + INSULINA RAPIDA 50 UI in rapporto di 1UI:1ml Quanto infondere? <30 Kg UI/Kg/h POMPA B Insulina umana regolare >30 Kg (Actrapid, Humulin R, Insuman UI/Kg/h Rapid) Come infondere? + Sol. Fisiologica 0.9% La velocità di infusione (ml/h) varia in base al valore di glicemia, che non deve scendere troppo velocemente (oltre mg/dl/h) Indispensabile il Trattamento con doppia pompa

15 IPOGLICEMIA È un evento frequente per il paziente affetto da Diabete Mellito tipo 1(DM1). La paura dell ipoglicemia può costituire un fattore limitante il raggiungimento di un controllo metabolico ottimale. L educazione su trattamento, cause e prevenzione delle ipoglicemie è un aspetto importante nella gestione del DM1. Riportata una riduzione dell incidenza di ipoglicemie severe negli anni più recenti, probabilmente dovuta ai cambiamenti nei regimi terapeutici attuali e ai sistemi di monitoraggio intensivo della glicemia (analoghi, microinfusori, RT-CGM, SAP). Tuttavia, l ipoglicemia rimane un evento frequente ed è fondamentale prevenire soprattutto le ipoglicemie gravi. JDRF Continuous glucose monitoring study group. Prolonged nocturnal hypoglycemia is common during 12 months of continuous glucose monitoring in children and adults with type 1 diabetes. Diabetes Care 2010

16 IPOGLICEMIA È una diminuzione della glicemia che espone il pz ad un potenziale rischio. Valore di 70 mg/dl soglia generalmente utilizzata per identificare e trattare l ipoglicemia nel bambino diabetico. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014

17 Ipoglicemia: cause Eccesso di insulina Ridotto apporto di nutrienti Esercizio fisico Associato ad ipoglicemia durante oppure nelle 8-12 ore successive Alcol Sopprime la gluconeogenesi e la glicogenolisi. Aumenta la sensibilità all insulina Sonno È il momento più a rischio di ipoglicemie severe ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014

18 Ipoglicemia lieve-moderata: trattamento 1 Caso: Il bambino è cosciente ed è in grado di assumere liquidi per os. Obiettivo riportare la glicemia ad un valore di circa 100 mg/dl!! Somministrare immediatamente zuccheri semplici a rapido assorbimento!! Es. ½ succo di frutta, ½ lattina di bevanda zuccherata, 2 zollette di zucchero. Dosaggio: 0.3 gr/kg di glucosio 9 gr in un bambino di 30 kg 15 gr in un ragazzo di 50 kg 1 flac.no di Glucosprint = 1 brick di Succo di frutta = 3 zollette di Zucchero Raccomandazioni Italiane sul Trattamento dell Ipoglicemia nel DM1 in età pediatrica. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines Pediatric Diabetes 2014.

19 Ipoglicemia lieve-moderata: trattamento Ricontrollare la glicemia dopo min. Se glicemia ancora < 80 mg/dl somministrare nuovamente la stessa quantità di zuccheri semplici e ricontrollare dopo altri min Una volta risolta l ipoglicemia, per prevenire ulteriori ipoglicemie nelle ore successive, tenendo conto della terapia insulinica in atto, delle cause dell ipoglicemia e della distanza dal pasto: - Somministrare carboidrati complessi (pane, cereali) - Oppure, se pz in trp con microinfusore, considerare utilizzo di un basale temporaneo. Controllo glicemico dopo 1 h. Raccomandazioni Italiane sul Trattamento dell Ipoglicemia nel DM1 in età pediatrica. In press ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014

20 Ipoglicemia severa: trattamento Evento ipoglicemico caratterizzato da stato confusionale, non orientamento nello spazio e nel tempo, incapacità/difficoltà a deglutire, perdita di coscienza o stato convulsivo. 2 Caso: Il bambino non è cosciente o comunque non è in grado di assumere liquidi per os. Fuori da un ambiente ospedaliero(es. a casa o a scuola): Somministrazione di glucagone, preferibilmente im, o in alternativa sc (circa mcg/kg) 0.5 mg (mezza fiale) bb di peso < 25 kg 1.0 mg (fiale intera ) bb di peso > 25 kg Raccomandazioni Italiane sul Trattamento dell Ipoglicemia nel DM1 in età pediatrica. In press ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014

21 Ipoglicemia severa: trattamento Appena il bambino è in grado di deglutire, somministrare glucosio per os e proseguire come nel caso dell ipoglicemia lieve-moderata. Ricontrollare la glicemia dopo minuti. Se ancora ipoglicemia, somministrare zuccheri semplici. Appena i sintomi migliorano e la glicemia si normalizza, far assumere carboidrati complessi e/o valutare l utilizzo di un basale temporaneo ridotto se il pz ha microinfusore. Controllo glicemico dopo 1 h. Raccomandazioni Italiane sul Trattamento dell Ipoglicemia nel DM1 in età pediatrica. In press ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014

22 Ipoglicemia severa: trattamento Setting ospedaliero: Trattamento di scelta: Infusione di glucosata al 10% Dose mg/kg (2-5 ml/kg) in bolo e.v. Seguita da infusione e.v. di glucosata al 10% Dose 2-5 mg/kg/min (1.2-3 ml/kg/h) di glucosio e.v. In alternativa: Glucagone, se difficoltà a reperire un accesso venoso. Glucosio e.v. da preferire perché determina un recupero più rapido e più prevedibile dell ipoglicemia rispetto al glucagone. Evitare somministrazione troppo rapida o concentrazione eccessiva (es glucosata al 50%) per il rischio di edema cerebrale!! Nelle ore successive: stretta osservazione e monitoraggio della glicemia. Raccomandazioni Italiane sul Trattamento dell Ipoglicemia nel DM1 in età pediatrica. In press ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes 2014

23 Microinfusori per insulina

24 Chetoacidosi La mancanza di depositi sottocutanei di insulina ad azione protratta predispone, infatti, alla comparsa di iperglicemia e conseguente chetoacidosi. Per tale motivo, in corso di malattia intercorrente o di guasto del microinfusore o del sistema di infusione, la chetoacidosi si può sviluppare molto velocemente. Inoltre, è stato osservato come in questi pazienti il rischio di ipokaliemia (e possibile arresto cardiaco) sia maggiore rispetto a chi sviluppa chetoacidosi per altre ragioni