INCONTRI DI AGGIORNAMENTO PEDIATRICO 6, 20 Febbraio Salvatore Scommegna, Doriana Bauzulli U.O.C. Pediatria

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1 INCONTRI DI AGGIORNAMENTO PEDIATRICO 6, 20 Febbraio 2016 Salvatore Scommegna, Doriana Bauzulli U.O.C. Pediatria

2 Gastroenterite acuta E una delle principali cause di accesso in P.S. Pediatrico e di ospedalizzazione in età pediatrica La gran parte dei casi ha origine virale e decorso autolimitante La principale conseguenza negativa della GE è la disidratazione, che se grave può raramente condurre a shock ed exitus Il trattamento della GE coincide essenzialmente nel trattamento della disidratazione

3 GE acuta: definizione Comparsa improvvisa in un bambino precedentemente sano di diarrea, associata o meno a vomito e/o febbre Possibili elementi anamnestici: recente contatto con altre persone affette da diarrea e/o vomito esposizione a fonte di infezione enterica (ad es. acqua o cibo contaminati) recente viaggio all estero Vomito e diarrea, insieme alla febbre ed al ridotto o assente apporto di liquidi per os, causano la disidratazione

4 La diarrea in genere dura 5-7 giorni, e termina entro 2 settimane Il vomito in genere dura 1-2 giorni, e nella gran parte dei casi termina entro 3 giorni Nella GE da Rotavirus il vomito ripetuto è presente all esordio nel 75% dei casi Il vomito, ostacolando un adeguata assunzione di liquidi, è la causa principale di ospedalizzazione nei bambini con GE acuta I farmaci antiemetici attualmente disponibili non hanno un soddisfacente profilo di sicurezza o sono off-label per il trattamento in corso di GE

5 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA DELLA GASTROENTERITE: SCALA DI GORELICK Segni clinici (per bambini di età tra 1 mese e 5 anni) Disidratazione assente/lieve Disidratazione moderata Disidratazione grave Aspetto generale: bambini piccoli bambini più grandi vigile, assetato, agitato vigile, assetato, agitato letargico, sonnolento vigile, vertigini posturali flaccido; estremità fredde e cianotiche; può essere comatoso agitato; estremità fredde e cianotiche; spasmi muscolari Polso radiale normale filiforme o debole flebile o non palpabile Respirazione normale profonda profonda e rapida Elasticità cutanea le pliche si retraggono immediatamente le pliche si retraggono lentamente le pliche si retraggono molto lentamente (>2 sec)

6 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA DELLA GASTROENTERITE: SCALA DI GORELICK (per bambini di età tra 1 mese e 5 anni) Segni clinici Disidratazione assente/lieve Disidratazione moderata Disidratazione grave Tempo di refill capillare Normale >2 sec >2 sec Frequenza cardiaca Normale Tachicardia Tachicardia Occhi normali infossati molto infossati Lacrime presenti assenti assenti Mucose umide secche molto secche Diuresi (riferita dai genitori) normale ridotta non urina da molte ore Calo ponderale < 3% 3-9% 9%

7 Trattamento della disidratazione Nella disidratazione lieve e moderata, è di prima scelta la somministrazione per os di soluzione reidratanti (ORT) ipotoniche a piccoli sorsi La composizione della soluzione reidratante è stabilita da linee guida internazionali (WHO, ESPGHAN) Sono controindicati liquidi non contenenti quantità adeguate di elettroliti (thè, camomilla, succhi di frutta, soft drinks)

8 Soluzioni reidratanti ORS ESPGHAN WHO Glucosio (g/l) (mmol/l) Na + (meq/l) K + (meq/l) Cl - (meq/l) HCO3 - (meq/l) Altri anioni (meq/l) 0 0 Kcal/L Osmolalità

9 Fallimento dell ORT E relativamente frequente il fallimento dell ORT, per persistenza del vomito o rifiuto di bere da parte del bambino In questi casi il provvedimento attuato di solito nella gran parte dei reparti/ps pediatrici è la somministrazione di liquidi, glucosio ed elettroliti per via e.v. La durata media dell ospedalizzazione in questi bambini, in regime di OBIP, è di ore

10 Idratazione e.v.: possibili inconvenienti (1) Necessità di contenzione, dolore da venipuntura Difficoltà di posizionamento della fleboclisi con tentativi ripetuti, che determinano: stress per bambino e genitori conflittualità tra genitori e personale sanitario consumo di tempo necessità di intervento di altri specialisti (anestesista, chirurgo), sottratti temporaneamente ad altri servizi in caso di ulteriore fallimento, ritorno all idratazione per os => logica poco comprensibile

11 Idratazione e.v.: possibili inconvenienti (2) il controllo dell accesso venoso va affidato ai genitori, che non sempre si rivelano affidabili complicanze locali (flebite, stravaso del liquido di infusione) complicanze generali (diselettrolitemia, edemi periorbitari); in caso di gravi errori / manomissioni nell'infusione anche edema cerebrale o polmonare Spesso gli esami ematici eseguiti contestualmente si rivelano non utili => lavoro e costi evitabili (le LG raccomandano di non eseguirli nella disidratazione lieve)

12 Idratazione via SNG La somministrazione di soluzione reidratante orale (ORT) attraverso sondino naso-gastrico (SNG) è un'alternativa alla idratazione per via e.v. sicura ed efficace, nei casi di disidratazione lieve / moderata Descritta in letteratura da oltre 20 anni Fa parte integrante delle linee guida per il trattamento della disidratazione nel bambino

13 Raccomandazioni delle linee- guida Disidratazione lieve-moderata => ORT a piccoli sorsi In caso di fallimento (4-5% dei casi) per vomito persistente o rifiuto da parte del bambino: indicata la somministrazione di ORT tramite SNG L idratazione per via e.v. è di seconda scelta per la disidratazione lieve moderata, mentre è di prima scelta per la disidratazione grave Altra possibile indicazione al SNG: reidratazione durante le ore notturne Armon K, et al.: An evidence and consensus based guideline for acute diarrhoea management. Arch Dis Child, 2001 Guarino A, et al.: ESPGHAN evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014

14 When oral rehydration is not feasible, enteral rehydration by the nasogastric (NG) route is the preferred method of rehydration, and should be proposed before IV rehydration (I, A) (strong recommendation, moderate-quality evidence). Enteral rehydration is associated with significantly fewer major adverse events and a shorter hospital stay than IV rehydration and is successful in most children (I, A) (strong recommendation, moderatequality evidence). Guarino A, et al.: ESPGHAN evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014

15 Controindicazioni Età < 6 mesi Pregressa chirurgia / patologia esofagea Disidratazione grave Necessità di contemporanea esecuzione di esami ematici o di esecuzione di altre terapie per via e.v.

16 Idratazione via SNG: modalità operative Attraverso il SNG viene somministrata in infusione continua la stessa ORT somministrata per os La velocità di infusione segue le stesse regole della somministrazione di liquidi e.v. Dopo circa 2 ore dal posizionamento del SNG, il bambino può riprendere a bere ORT a piccoli sorsi Dopo circa 6 ore di assenza di vomito il SNG può essere rimosso Dopo qualche ora, possibile dimissione

17 Idratazione via SNG: possibili vantaggi Riduzione della durata della diarrea * Riduzione della durata del ricovero ospedaliero * Riduzione dei costi * Minor consumo di tempo per il personale infermieristico rispetto alla fleboclisi Minor rischio di fallimento rispetto al posizionamento della fleboclisi Non sono necessari un consenso informato o un protocollo formali, essendo una pratica già presente nelle LG internazionali * Fonseca BK,. Enteral vs intravenous rehydration therapy for children with gastroenteritis: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Pediatr Adolesc Med 2004

18 Idratazione via SNG: inconvenienti Fallimento con necessità di fleboclisi: descritto nel 5% dei casi Spesso mal tollerato dai pazienti Diffusa diffidenza da parte delle famiglie e degli operatori sanitari: è praticata solo in Australia ed in alcuni Paesi europei Le famiglie e gli operatori gli preferiscono la fleboclisi, ritenendolo più invasivo Alcuni studi non sono stati portati a termine per insufficiente reclutamento di pazienti

19 Fallimento del SNG Sono indicazioni alla rimozione del SNG: malposizionamento / fallimento nel posizionamento epistassi importante incapacità del bambino a tollerare il SNG o opposizione dei genitori vomito persistente (almeno 3 episodi) mancato miglioramento o peggioramento dello stato di idratazione

20 E noi? Non è pensabile adottare integralmente le indicazioni delle LG (idratazione via SNG in caso di fallimento dell ORT per la disidratazione lieve e moderata) Tuttavia non si può rinunciare in ogni caso ed a priori ad una modalità potenzialmente utile in casi problematici

21 Proposte operative Si può proporre l impiego dell idratazione tramite SNG in bambini con GE con accesso venoso difficile (almeno 2 tentativi falliti) in cui non è necessaria o è rinviabile l esecuzione dei prelievi ematici In pratica, si evita il ricorso all anestesista per l accesso venoso (solo in bambini con GE) In caso di documentata fattibilità sul campo di questa pratica, nell arco di qualche mese, si può allargare il campo delle indicazioni

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23 Punti problematici da superare Accettazione da parte del personale sanitario e dei genitori Preparazione da parte della Farmacia ospedaliera (o acquisto tramite gara?) di sacche da 500 ml contenenti ORT adatte all infusione con deflussore Controllo corretto posizionamento del SNG: controllo ph liquido gastrico tramite stick? (ph < 4: presenza nello stomaco)

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