IL RUOLO INFERMIERISTICO NEL TRATTAMENTO DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA. Chiantore Daniela CPSIP Pediatria specialistica OIRM

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1 IL RUOLO INFERMIERISTICO NEL TRATTAMENTO DELLA CHETOACIDOSI DIABETICA Chiantore Daniela CPSIP Pediatria specialistica OIRM

2 INTRODUZIONE La chetoacidosi diabetica (DKA) è una complicanza acuta ancora oggi frequente nel diabete mellito tipo 1 (DMT1). La DKA è la principale causa di ricovero e di morbilità/mortalità nei bambini ed adolescenti con DMT1. La DKA può presentarsi sia all esordio, sia nel decorso successivo del diabete.

3 Caso clinico Tommaso, 5 anni, viene visitato dal pediatra La mamma riferisce che Tommaso: si sveglia la notte per fare pipì beve molto sta dimagrendo è sempre stanco da ieri respira in modo strano

4 Questi sintomi vengono tradotti in: Poliuria Polidipsia Calo ponderale Astenia Tachipnea Alito acetonemico

5 Il pediatra esegue: rilevazione della glicemia da glucometro stick su urine Glicemia: HI Glucosio su urine: ++++ Tommaso viene inviato immediatamente al pronto soccorso (DEA)

6 Tommaso giunge in pronto soccorso: al controllo EGA risulta: ph 7.10 glicemia 653 mg/dl AVVIO DEL PROTOCOLLO PER DKA

7 PROTOCOLLO DKA

8 PROTOCOLLO DELLA DKA Si basa su 3 cardini : Reidratazione Terapia insulinica Infusione di potassio

9 ASSISTENZA INFERMIERISTICA

10 RACCOLTA DATI PARAMETRI CLINICI DA MONITORARE FC, SpO2, PAOS e FR ogni ora nelle forme più severe Valutazione neurologica ( Glasgow Coma Scale) per un identificazione precoce di segni e sintomi di edema cerebrale. Utilizzo della scheda P-Alarm (1) come strumento di monitoraggio ECG per valutare alterazioni cardiache da ipo/iperpotassiemia. In base all esito eventuale monitoraggio continuo. Valutare età e momento migliore per eseguirlo (1)P-Alarm: strumento per l intercettazione precoce del deterioramento clinico

11 DIAGNOSI INFERMIERISTICA Rischio elevato di deficit del volume dei liquidi e conseguente squilibrio elettrolitico Alterazione della stato nutrizionale da scompenso metabolico Ansia, paura del bambino e dei genitori Alterazione dei processi cognitivi in relazione allo stato di malessere del bambino Deficit di conoscenze dei genitori

12 IN SALA VISITA Posizionamento di 2 accessi venosi di grosso calibro (nel caso di infusione continua di insulina ed altri farmaci). Esecuzione degli esami di laboratorio: glicemia, elettroliti, azotemia, creatinina, osmolarità plasmatica, emogasanalisi, emocromo, calcio, fosforo, magnesio, emoglobina glicosilata (HbA1c) e PCR (se presente febbre e leucocitosi neutrofila che fanno pensare ad un infezione concomitante). Utilizzo di «rampe» o rubinetti per una gestione migliore delle infusioni Monitoraggio dei liquidi (introdotti e eliminati) Comunicazione con il bambino e la famiglia dopo la diagnosi e durante i ripetuti esami

13 COSA CONTROLLARE? Glicemia: ogni 1-2 h in corso di terapia infusionale anche da glucometro EGA + elettroliti : ogni 2 h fino a risoluzione dell acidosi metabolica ( ph>7.3) Chetonemia da eseguirsi in alternativa all EGA ogni 2 h Creatinina in base ai valori iniziali ( se all ingresso sono normali controllo ogni 6-12 h) ECG in base al referto iniziale

14 PREPARAZIONE INSULINA INSULINA : non prima di minuti, in POMPA-SIRINGA (in seconda via): UI/kg/h se peso > 20 kg UI/kg/h se peso < 20 kg - NON effettuare il BOLO di INSULINA E.V. (aumenta il rischio di edema cerebrale) N.B. In pompa-siringa non serve l aggiunta di albumina; è necessario, tuttavia, cambiare la soluzione in pompa-siringa dopo 24 ore.

15 PREPARAZIONE INSULINA (Umana Regolare fl 100U/ml): 50 UI di Insulina rapida in 50 ml di SF (prendere 0.5 ml di Insulina=50 UI e aggiungere 49.5 ml di SF in modo da ottenere 1UI/ml) 25 UI di Insulina rapida in 50 ml di SF (prendere 0.25 ml di Insulina=25 UI e aggiungere ml di SF in modo da ottenere 0.5 UI/ml) N.B La siringa con una delle due preparazioni va collegata al set apposito per pompa a siringa e riempito con la soluzione ottenuta effettuando un priming di almeno 20 ml di soluzione a vuoto, in modo che le molecole di insulina saturino le pareti interne del set e si possa garantire dal primo istante la giusta concentrazione di insulina in circolo.

16 PREPARAZIONE POTASSIO POTASSIO L integrazione di potassio va effettuata sin dalle prime ore di trattamento se il K corretto è ridotto e poi sempre dopo l inizio della terapia insulinica. Le soluzioni da utilizzare sono KCl e K Fosfato da aggiungere possibilmente 50/50. Utile sorveglianza della diuresi. Rispettare le norme per la registrazione della preparazione e somministrazione.

17 REGISTRAZIONE E PREPARAZIONE POTASSIO

18 Dopo le prime 2 h Tommaso viene trasferito presso la degenza di Diabetologia pediatrica per garantire la prosecuzione del monitoraggio clinico e degli interventi medico - infermieristici.

19 COSA FARE? Continuare il monitoraggio dei parametri vitali. Visionare la terapia in corso e proseguire con la terapia infusionale dopo rivalutazione medica. Proseguire con EGA capillari ogni 2 h fino a risoluzione dell acidosi alternandoli alla chetonemia. Eseguire controlli glicemici ogni 1-2 h. Modulare la terapia insulinica come da protocollo. N.B. Non dare inizialmente da bere (limitarsi a bagnare le labbra) ALIMENTAZIONE SOSPESA FINO A RISOLUZIONE DELL ACIDOSI

20 TERAPIA INSULINICA INSULINA IN POMPA - SIRINGA VARIARE VELOCITÀ DI INFUSIONE in base ai controlli glicemici* effettuati ogni ora, secondo il seguente schema: 250 mg/dl aumentare la velocità del 25% (solo se glicemia persiste > 250 mg/dl in 2 controlli consecutivi) < 250 e 150 mg/dl proseguire velocità in corso < 150 non ridurre la velocità di infusione dell insulina ma aumentare la concentrazione di glucosio aggiungendo alla SF glucosata al 20% (50% SF + 50% gluc al 20%) (Riferirsi al valore di glicemia da reflettometro in modo da avere il dato in tempo reale). N.B. Le variazioni della velocità di infusione di insulina devono essere effettuate sempre sul valore della velocità di infusione in corso!!! Tutte le soluzioni vanno raccordate a T per il principio della diluizione

21 SOLUZIONE FISIOLOGIA 0,9% CORRETTA CON KCL SOLUZIONE GLUCOSATA AL 10% CORRETTA CON K FOSFATO INSULINA

22 La complicanza più grave della chetoacidosi diabetica è L EDEMA CEREBRALE

23 GESTIONE DELL EDEMA CEREBRALE È la complicanza più grave della DKA È responsabile di circa il 60-90% della mortalità per DKA Si manifesta per lo più dopo 4-12 h dall inizio del trattamento ed è definito da criteri diagnostici sicuri, da segni maggiori e minori

24 Criteri diagnostici: risposta motoria o verbale anomala allo stimolo doloroso postura decerebrata o decorticata paralisi di un nervo cranico pattern respiratorio neurogenico Segni maggiori: graduale deterioramento dello stato di coscienza bradicardia non attribuibile al miglioramento del volume circolante o al sonno incontinenza inappropriata all età Segni minori: cefalea irritabilità o sonnolenza vomito aumento della PAOS riduzione della SpO2 età < 5 aa La diagnosi medico infermieristica di edema cerebrale viene effettuata con una sensibilità del 92% ed una specificità del 96% quando sono presenti anche un solo criterio diagnostico oppure 2 segni maggiori oppure un segno maggiore e due minori.

25 TRATTAMENTO DELL EDEMA CEREBRALE Monitoraggio neurologico e dei PV continuo Controllo ed esecuzione della prescrizione medica (attenzione alla quantità di liquidi da infondere) Segnalazione precoce di un eventuale peggioramento delle condizioni cliniche

26 IN SINTESI Sorvegliare attentamente il bambino: monitorare i PV e lo stato neurologico Controllo, corretta preparazione e somministrazione della prescrizione medica Rispettare le variazioni della velocità insulinica come da protocollo Attenzione all edema cerebrale!

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28 Grazie dell attenzione e Buon lavoro!!!!