Il significato degli esami di coagulazione. Walter Ageno

Transcript

1 Il significato degli esami di coagulazione Walter Ageno

2 Principali caratteristiche dei nuovi anticoagulanti Via orale di somministrazione Ampia finestra terapeutica Farmacocinetica e farmacodinamica prevedibili Dosaggi fissi Limitate interazioni con cibo e farmaci Inizio e termine di azione rapidi Monitoraggio di laboratorio non necessario

3 I nuovi farmaci e il laboratorio Monitorare: Implica aggiustare il dosaggio in base ai risultati del test di laboratorio Misurare: Implica quantificare l effetto anticoagulante

4 Quando misurare l attività dei nuovi anticoagulanti orali? Emorragia Prima di un intervento chirurgico o di una procedura invasiva Overdose Utilizzo di farmaci che possono avere alterato la concentrazione plasmatica dell anticoagulante orale Pesi corporei estremi Insufficienza renale acuta Determinare la compliance

5 Effetto di dabigatran sui comuni test coagulativi

6 Thromb Haemost 2010 A) prothrombin time (PT) (expressed in ratio versus baseline, i.e. PT plasma with drug/ PT control plasma) statistical analysis with the six different thromboplastin reagents tested.

7 Quali test chiedere al laboratorio? Test che determinano l intensità relativa della terapia anticoagulante: aptt (dabigatran) e PT ratio (rivaroxaban) Sono da considerarsi test semi-quantitativi da utilizzare in emergenza per indicare un effetto anticoagulante subterapeutico, terapeutico o sovraterapeutico

8 Quali test chiedere al laboratorio? Test che determinano il livello del farmaco: tempo di trombina calibrato per dabigatran; misurazione attività anti-fattore Xa (rivaroxaban) Questi test danno risultati quantitativi da utilizzare per determinare i livelli di farmaco in situazioni non urgenti

9 Considerazioni necessarie I risultati relativi alla misurazione dell attività del farmaco dipendono dal tempo trascorso dall assunzione del farmaco e quindi richiedono che siano conosciuti la posologia, l emivita prevista e potenziali fattori che influenzano la farmacocinetica.

10

11 Test di laboratorio per dabigatran: raccomandazioni L APTT può essere utilizzato per determinare l intensità relativa dell effetto anticoagulante del farmaco L APTT non dovrebbe essere utilizzato per quantificare la concentrazione plasmatica del farmaco Baglin et al J Thromb Haemost 2013

12 Test di laboratorio per dabigatran: raccomandazioni Un tempo di trombina normale indica livelli molto bassi o assenti di dabigatran Il tempo di trombina diluito può essere utilizzato per determinare i livelli di farmaco. Baglin et al J Thromb Haemost 2013

13 Test di laboratorio per rivaroxaban: raccomandazioni Il PT ratio può essere utilizzato per determinare l intensità relativa dell effetto anticoagulante del farmaco, ad esempio in una situazione di emergenza/urgenza L INR non deve essere utilizzato nei pazienti in terapia con i nuovi farmaci anticoagulanti orali Baglin et al J Thromb Haemost 2013

14 Test di laboratorio per rivaroxaban: raccomandazioni La misurazione dell attività anti-fattore Xa può essere utilizzata per determinare i livelli di farmaco. Baglin et al J Thromb Haemost 2013

15 Misurazione dell attività anti-fattore Xa di rivaroxaban Rilevanza clinica non ancora dimostrata Al fine di identificare accumulo eccessivo di farmaco è consigliato determinare i livelli di valle Questioni aperte: I livelli valle indicano un aumentato rischio emorragico? Quali sono i livelli residui accettabili prima di sottoporre i pazienti a procedure invasive elettive?

16 Concentrazioni ex vivo di rivaroxaban e dabigatran Drug Dose C-max Trough Bleeding mg (ng/ml) (ng/ml) risk at trough Dabigatran 220 od 183 (62-447) 37 (10-96) >67 ng/ml 150 bd 184 (64-443) 90 (31-225) >200 ng/ml Rivaroxaban 10 od 120 (90-190) 10 (3-25) not defined 20 od 249 ( ) 44 (12-137) not defined Mani et al J Thromb Thrombol 2013

17

18 Assessment of anticoagulant effect: EHRA recommendations EHRA guideline, Eur Heart Journal 2013

19 Conclusioni Informazioni necessarie: Tipo di farmaco (Nome) (Carta del paziente?) Indicazione (profilassi, terapia) Dose (una o due volte al giorno) Tempo trascorso dall ultima assunzione Richiedere i test solo in situazioni particolari Emergenza e nel perioperatorio per situazioni a rischio particolare Test quantitativi al momento poco informativi

20 Recenti progressi nel trattamento delle patologie tromboemboliche ATA HOTEL, VARESE 3-4 APRILE 2014