GLI ESERCIZI PILOTA NAO

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1 GLI ESERCIZI PILOTA NAO Dr Marco Rosetti UO Patologia Clinica settore Ematologia Laboratorio di Area Vasta Romagna mail:

2 ESERCIZI SUPPLEMENTARI DOAC (punto di vista di un partecipante) Esercizi pilota DOAC UKNEQAS Valutare il comportamento dei test di screening in presenza di DOAC Valutare la performance di laboratorio nel dosaggio DOAC Elementi utili per la valutazione del dato di laboratorio nel contesto clinico Il pool di laboratori partecipanti deve essere rappresentativo della realtà I controlli devono valutare un ampio intervallo di concentrazioni farmacologiche

3 DISTRIBUZIONE TEMPORALE DEGLI ESERCIZI SUPPLEMENTARI DOAC Esercizio Dabigatran 2012 PT, aptt,tt,fibrinogeno Dosaggio del farmaco 2013: primi piani terapeutici DOAC Esercizio Rivaroxaban 2014 PT, aptt,tt,fibrinogeno Esercizio Apixaban 2014 PT, aptt,tt,fibrinogeno Esercizio Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 2014 Dosaggio dei farmaci Esercizio Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 2015 Dosaggio dei farmaci

4 POOL DEI LABORATORI PARTECIPANTI Esercizio Dabigatran 2012 PT, aptt,tt,fibrinogeno Dosaggio del farmaco Campioni inviati a 736 lab: 551 Lab screening test 12 Lab dosaggio farmaco Partecipazione 75% Esercizio Rivaroxaban 2014 PT, aptt,tt,fibrinogeno Campioni inviati a 700 lab: 614 Lab screening test Partecipazione 88% Esercizio Apixaban 2014 PT, aptt,tt,fibrinogeno Esercizio Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 2014 Dosaggio dei farmaci 55 Laboratori 68 Laboratori Esercizio Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 2015 Dosaggio dei farmaci

5 DABIGATRAN (concentrazioni testate) Esercizio dosaggio farmaco Esercizio test screening (plasma norm + farmaco) Campione 1 0 ng/ml Campione 2 33 ng/ml Campione ng/ml Campione ng/ml Campione ng/ml (plasma norm + farmaco) Campione 1 0 ng/ml Campione 2 33 ng/ml Campione ng/ml Esercizio dosaggio farmaco (paziente in terapia) Campione 1 92 ng/ml

6 RIVAROXABAN (concentrazioni testate) Esercizio test screening (plasma norm + farmaco) Campione 1 0 ng/ml Campione 2 29 ng/ml Campione ng/ml Campione ng/ml Campione ng/ml Esercizio dosaggio farmaco (plasma norm + farmaco) Campione 1 0 ng/ml Campione 2 29 ng/ml Campione ng/ml Esercizio dosaggio farmaco (paziente in terapia) Campione ng/ml

7 APIXABAN (concentrazioni testate) Esercizio test screening (plasma norm + farmaco) Campione 1 0 ng/ml Campione 2 33 ng/ml Campione ng/ml Campione ng/ml Campione ng/ml Esercizio dosaggio farmaco (plasma norm + farmaco) Campione 1 0 ng/ml Campione 2 33 ng/ml Campione ng/ml

8 Test di screening coagulativo Vs Farmaci Anticoagulanti Orali Diretti

9 PT e DABIGATRAN Reagenti maggiormente utilizzati Range terapeutico Comportamento eterogeneo a dosi elevate Valori di PT da 2.55 a 4.19 Per la maggior parte dei reagenti PT normale PT inutile per escludere la presenza di Dabigatran

10 PT e RIVAROXABAN Range terapeutico Reagenti maggiormente utilizzati 29 Per la maggior parte dei reagenti PT normale PT inutile per escludere la presenza di Rivaroxaban 734 Valori di PT da 2.07 a 5.45 Comportamento eterogeneo a dosi elevate

11 PT e APIXABAN Reagenti maggiormente utilizzati Range terapeutico 33 Per tutti i reagenti PT normale PT inutile per escludere la presenza di Apixaban Valori di PT da 1.25 a 2.33 Comportamento eterogeneo a dosi elevate

12 APTT e DABIGATRAN Range terapeutico Reagenti maggiormente utilizzati aptt medio 1.42 ratio ( ) aptt utile per escludere la presenza di Dabigatran Differenza di aptt non molto significativa ( )

13 APTT e RIVAROXABAN Range terapeutico Differenza di aptt non molto significativa ( ) Reagenti maggiormente utilizzati Valori di aptt borderline aptt inutile per escludere la presenza di Rivaroxaban

14 APTT e APIXABAN Reagenti maggiormente utilizzati Range terapeutico 33 Per la maggior parte dei reagenti aptt normale aptt inutile per escludere la presenza di Apixaban Valori di aptt da 1.44 a 1.90 aptt poco sensibile anche adosi elevate di Apixaban

15 TT e DABIGATRAN TT medio 7.03 ratio TT molto sensibile alla presenza di Dabigatran

16 PT normale non si esclude la presenza di DOAC PT alterato comportamento eterogeneo dei reagenti non può dare molte informazioni aptt normale esclude la presenza solo di Dabigatran aptt alterato comportamento eterogeneo dei reagenti non può dare molte informazioni TT normale esclude la presenza di Dabigatran PT informazioni eterogenee di scarso utilizzo clinico aptt normale esclude la presenza solo di Dabigatran (15-25% di pz a dosi terapeutiche) TT normale esclude la presenza di Dabigatran

17 CARATTERISTICHE DEI CAMPIONI (matrice) Esercizio Dabigatran 2012 Test di screening Esercizio Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 2014 Dosaggio dei farmaci Esercizi Rivaroxaban e Apixaban 2014 Test di screening Esercizio Dabigatran Rivaroxaban Apixaban 2015 Dosaggio dei farmaci Plasma normale con aggiunta di farmaco Plasma di paziente in trattamento farmacologico

18 Dosaggio dei Nuovi Farmaci Anticoagulanti Orali Cromatografia Liquida con Spettrometro di Massa

19 Esercizio 2014 Esercizio 2015 Variazione Dabigatran 49 centri 56 centri + 13% Rivaroxaban 55 centri 68 centri + 19% Apixaban 24 centri 47 centri + 49% Incremento dei centri che dosano DOAC Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Esercizio 2014 Esercizio calibratori (67% dei centri dtt Hyphen ) 10 calibratori (82% dei centri anti FXa Hyphen, IL o Stago) 6 calibratori (62% dei centri anti FXa IL o Stago) 7 calibratori (83% dei centri dtt Hyphen o dtt IL ) 9 calibratori (80% dei centri anti FXa Hyphen, IL o Stago) 7 calibratori (72% dei centri anti FXa Hyphen, IL o Stago) Incremento della standardizzazione dei metodi

20 Dabigatran esercizio pilota 2014 Dose stimata (12 lab nel 2012) (ng/ml) Media partecipanti (ng/ml) Range (ng/ml) CV (%) S14: S14: S14: Rivaroxaban esercizio pilota 2014 Dose stimata (LC- HR-MS) (ng/ml) Media partecipanti (ng/ml) Range (ng/ml) CV (%) S14:14 < S14:15 Valori piuttosto 34 accurati ma poco 37precisi, soprattutto a dose zero 38 S14: Apixaban esercizio pilota 2014 Dose stimata (LC- HR-MS) (ng/ml) Media partecipanti (ng/ml) Range (ng/ml) CV (%) S14:17 < S14: S14:

21 Dabigatran esercizio pilota 2015 (dato 2014 fra parentesi) Dose stimata (nel 2012) (ng/ml) Media partecipanti (ng/ml) Range (ng/ml) CV (%) Plasma paziente / S15: (158) (80-249) Rivaroxaban esercizio pilota 2015 (dato 2014 fra parentesi) 17 (19) Confermata l accuratezza del dato. Dose stimata (LC- Media partecipanti Range (ng/ml) CV (%) Migliorata la precisione per Dabigatran e Rivaroxaban HR-MS) (ng/ml) (ng/ml) Plasma paziente Peggiorata la / precisione per Apixaban S15:04 Nell esercizio manca la 140 valutazione (140) a dose zero (94-473) 18 (34) Apixaban esercizio pilota 2015 (dato 2014 fra parentesi) Dose stimata (LC- HR-MS) (ng/ml) Media partecipanti (ng/ml) S15: (180) ( ) Range (ng/ml) CV (%) 20 (11) S15: (46) (21-69) 45 (22)

22 UTILITA DEL LABORATORIO NEI DOAC Farmaci ideati per non essere monitorati...ma il laboratorio è davvero inutile? La qualità analitica è un requisito fondamentale per comprendere se il laboratorio ha una utilità clinica Gestione integrata clinico/laboratoristica del paziente in DOAC

23 CONCLUSIONI Gli esercizi UKNEQAS DOAC evidenziano: 1. Minima utilità dei test di screening (aptt e TT per Dabigatran) 2. Il dosaggio del farmaco presenta una accuratezza piuttosto buona ed una scarsa precisione, specie per l assenza di farmaco 3. Occorre lavorare per la standardizzazione del metodo

24 Laboratori Risposta Rapida (LRR) REPARTI OSPEDALIERI / URGENZE ESTERNE (PT, aptt, Fibrinogeno, D-dimero) LRIF (Pievesestina) ESTERNI / AMBULATORI (PT, aptt, Fibrinogeno, D-dimero) per TUTTI (ATIII, PC, PS, APCR, mutfii, mutfv, LAC FII, FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI, FXII, FXIII vwfag, vwfrico, Inibitori Fattoriali, funz. PLT (PFA100), LRR

25 Dosaggio farmaci Area Vasta Romagna Anno 2015: ricerca informatica nel campo note e motivazione alla richiesta: NAO, DOAC, nuovi farmaci anticoagulanti, dabigatran, pradaxa, rivaroxaban, xarelto, apixaban, equilis, edoxaban, lixana 181 pazienti (102 rivaroxaban, 65 dabigatran, 14 apixaban) con richiesta di PT(INR) e aptt Ambito richieste (102 Pronto Soccorso) Ambito 2 55 richieste (54 pazienti esterni) Ambito 3 13 richieste (9 pazienti esterni) Ambito 4 0 richieste Dabigatran / 9 18 Rivaroxaban / Apixaban / / 34 Totale dosaggi DOAC nel 2015

26 CONCLUSIONI Gli esercizi UKNEQAS DOAC evidenziano: 1. Minima utilità dei test di screening (aptt e TT per Dabigatran) Difficile e disomogenea gestione 2. Buona accuratezza della problematica dei dosaggi clinico/laboratoristica ma con ridotta precisione, DOAC specie per l assenza di farmaco 3. Occorre lavorare per la standardizzazione del metodo Grazie per l attenzione