EDUCAZIONE DEL PAZIENTE OLTRE I DICUMAROLICI. Alessandro Vicenzi Bologna, 13 Maggio 2018

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1 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE OLTRE I DICUMAROLICI Alessandro Vicenzi Bologna, 13 Maggio 2018

2 VICENZI Il sottoscritto ALESSANDRO.. ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

3 EDUCAZIONE TERAPEUTICA Processo continuo integrato nell assistenza sanitaria e infermieristica abilità di autocura Migliore qualità di vita

4 Obiettivi dell EDUCAZIONE TERAPEUTICA Rallentare l evoluzione della malattia Prevenire complicanze evitabili Riconoscimento di fattori scatenanti e di segni/sintomi di riacutizzazione Gestione sicura e corretta della terapia farmacologica Assumere stili di vita sani e compatibili con il proprio stato di malattia Garantire qualità di vita alla persona

5 ELEMENTI FONDAMENTALI del PROCESSO EDUCATIVO Partire dalle conoscenze che i destinatari già possiedono Coinvolgere il più possibile la persona Utilizzare un linguaggio appropriato al livello di comprensione del paziente Utilizzare strategie educative (es. immagini, opuscoli ) Ottenere dei feedback dai destinatari e assicurarsi che abbiano compreso

6 OBIETTIVI DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE PREVENZIONE CURA Delle malattie tromboemboliche e della patologia vascolare in genere

7 TIPOLOGIA DI FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI WARFARIN o ACENOCUMAROLO Il Warfarin (Coumadin ) e l Acenocumarolo (Sintrom ) sono farmaci AVK ovvero farmaci anti-vitamina K ad uso orale che hanno un azione anticoagulante indiretta. Questi farmaci non agiscono infatti sulla cascata coagulativa ma sulla sintesi di quattro fattori di coagulazione (fattori II, VII, IX e X) inibendo un passaggio fondamentale per il loro funzionamento: la carbossilazione vitamina K dipendente.

8 TIPOLOGIA DI FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI NUOVI ANTICOAGULANTI ORALI (NAO) ANTICOAGULANTI ORALI DIRETTI (DOAC) Rivaroxaban (Xarelto ), Apixaban (Eliquis ), Dabigatran (Pradaxa ) e Edoxaban (Lixiana ) fanno parte dei farmaci anticoagulanti orali diretti (DOAC) ovvero farmaci inibitori orali diretti della coagulazione. Questi farmaci, infatti, diversamente dagli AVK, agiscono in modo diretto e selettivo, inibendo un singolo fattore della cascata coagulativa. Dal punto di vista distinguere due classi di DOAC: farmacodinamico si possono 1. Gli inibitori diretti della trombina (Dabigatran) 2. Gli inibitori diretti del fattore X attivato-fxa. (Rivaroxaban, Apixaban ed Edoxaban).

9 BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK Modalità di somministrazione WARFARIN o ACENOCUMAROLO Vengono assunti una volta al giorno alla stessa ora. Preferibilmente lontano dai pasti e nelle ore centrali del pomeriggio (16:00 17:00)

10 BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK Rapidità e durata dell effetto Azione lenta. WARFARIN Warfarin (Coumadin ): Emivita di 36 ore. Inizio effetto entro ore o con durata d azione che può persistere per 4-5 giorni. ACENOCUMAROLO Acenocumarolo (Sintrom ): Emivita di ore.

11 BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK Interazioni con cibi/bevande e farmaci Interazione con cibi e bevande ricchi di vitamina K (es. Broccoli, cavolfiori, lattuga, cavolo, spinaci, Thè verde ) WARFARIN o ACENOCUMAROLO Molte interazioni farmacologiche Potenziamento effetto anticoagulante (es. Amiodarone, Fluconazolo, Omeprazolo, Aspirina, Eritromicina ) Inibizione effetto anticoagulante (es. Rifampicina, Sucralfato, Vitamina K, estrogeni e estroprogestinici )

12 BREVE RIASSUNTO delle CARATTERISTICHE dei farmaci AVK Controlli Ematici Frequenti WARFARIN o ACENOCUMAROLO Giornaliero: durante l ospedalizzazione fino al raggiungimento del range terapeutico. Settimanale: per almeno 4-6 settimane e se valori INR instabili. Mensile: Per il resto della terapia, da 3-6 mesi fino a lungo termine secondo indicazioni terapeutiche.

13 IL PAZIENTE IN TERAPIA CON I FARMACI ANTICOAGULANTI ORALI DIRETTI (DOAC) Quando iniziare l educazione? Quando e come assumere le pastiglie/compresse? Interazioni con cibi/bevande e farmaci? Controlli ematici? Se dimentica di assumere una dose di farmaco? Può svolgere attività fisica? Quando contattare il medico o recarsi in PS?

14 1. QUANDO INIZIARE L EDUCAZIONE? MOMENTO IDEALE = SUBITO Nei pazienti candidati a terapia anticoagulante orale (DOAC e AVK) è importante incominciare fin da subito l educazione terapeutica. In particolare per quanto riguarda la gestione sicura e corretta della terapia farmacologica, riconoscimento precoce di segni/sintomi di complicanze e adozione di stili di vita sani e compatibili al proprio stato di salute. Risulta inefficace l educazione al paziente incominciata il giorno prima o il giorno stesso della dimissione.

15 2. QUANDO E COME ASSUMERE LA TERAPIA? TIPOLOGIA (DOAC) DOSI GIORNALIERE RICHIESTE? FRANTUMABILE E TRITABILE? STOMACO PIENO O VUOTO? Rivaroxaban 1 o 2 volte al giorno (a seconda del dosaggio) SI PIENO 2 volte al giorno SI VUOTO 2 volte al giorno NO VUOTO 1 volta al giorno SI VUOTO (Xarelto ) Apixaban (Eliquis ) Dabigatran (Pradaxa ) Edoxaban (Lixiana ) Piano terapeutico AIFA

16 INTERAZIONI CON ALIMENTI? NESSUNA

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18 INTERAZIONI FARMACOLOGICHE? Inibitori CYP3A4 Inibitori Pgp Sono potenzialmente in grado di ridurre la biodisponibilità dei DOAC, con conseguenti bassi livelli ematici di farmaco e aumento del rischio di eventi tromboembolici. Induttori CYP3A4 Induttori Pgp Sono potenzialmente in grado di aumentare la biodisponibilità dei DOAC, elevando le concentrazioni ematiche di questi farmaci fino a causare un aumento del rischio di eventi emorragici.

19 STRATEGIE/CONSIGLI SONO IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE INFORMA sempre il medico, il dentista e il farmacista che sei in terapia con farmaci anticoagulanti orali. Porta sempre con te una tessera o un braccialetto che attesti che sei in terapia anticoagulante e mostrala a tutte le persone che si curano della tua salute.

20 CONTROLLI EMATICI? I test della coagulazione (PT e PTT) non dovrebbero essere prescritti di routine ai pazienti in terapia con i DOAC in quanto potrebbero non fornire un affidabile metodo di valutazione dell aderenza al trattamento. PRO Non necessità di monitoraggio routinario della coagulazione, ovvero, caratteristica migliorativa della qualità di vita del paziente. CONTRO Può favorire la scarsa aderenza/persistenza alla terapia e, pertanto, costituire un potenziale rischio trombotico.

21 CONTROLLI? Primo controllo a 1 mese di distanza dall inizio della terapia coi DOAC e successivamente ogni 3-6 mesi in base alle condizioni cliniche del singolo paziente Eventi tromboembolici e/o emorragici L aderenza e persistenza alla terapia Possibili effetti collaterali o complicanze Esami ematici Funzionalià renale (CrCl) Funzionalità epatica Emocromo (Emoglobina e conta piastrinica).

22 SE DIMENTICA DI ASSUMERE UNA DOSE? Rivaroxaban (Xarelto ): In caso di dimenticanza di una dose, il paziente deve proseguire con la dose regolare raccomandata secondo lo schema di assunzione stabilito. Apixaban (Eliquis ): In caso di dimenticanza di una dose, prenda la compressa non appena se ne ricorda e prenda la compressa successiva di Eliquis alla solita ora, poi continui secondo lo schema di assunzione stabilito. Dabigatran (Pradaxa ): La dose dimenticata può essere assunta fino a 6 ore prima della dose successiva. Se dovessero mancare meno di 6 ore alla dose successiva, la dose dimenticata deve essere saltata. Edoxaban (Lixiana ): In caso di dimenticanza di una dose di Lixiana, il paziente deve assumere la dose immediatamente e continuare il giorno seguente con lo schema di assunzione raccomandato una volta al giorno. Piano terapeutico AIFA

23 STRATEGIE/CONSIGLI Oppure qualsiasi ulteriore strategia adottata dal paziente che gli permetta di ricordarsi l assunzione della terapia farmacologica

24 NON PRENDERE UNA DOSE DOPPIA PER COMPENSARE LA DIMENTICANZA DELLA DOSE

25 E SE PRENDO UNA DOSE IN PIÚ DI QUANTO RACCOMANDATO?

26 POSSO SVOLGERE ATTIVITÁ FISICA? La terapia anticoagulante orale non impedisce lo svolgimento di attività fisica Evitare sport di contatto e altre attività che possono mettere la persona a rischio elevato di traumi e cadute.

27 CONSIGLI PER LE ATTIVITÁ DI VITA QUOTIDIANA? CAUTELA NELLA CURA PERSONALE Per la pulizia dei denti utilizza uno spazzolino a setole morbide e passa il filo interdentale con delicatezza. Per la depilazione o la rasatura utilizza il rasoio elettrico invece della lama in modo da ridurre al minimo i traumatismi e quindi il rischio di sanguinamento

28 QUANDO CONTATTARE IL MEDICO O RECARSI IN PS? Segni di emorragia digestiva (ematemesi, rettorragia e melena) Sanguinamento eccessivo/prolungato Cefalea e vertigini Dolore toracico, Angina Pectoris Emoftoe Comparsa di ematuria Debolezza inusuale, stanchezza, pallore Eruzioni cutanee Epistassi e gengivorragia Comparsa di lividi frequenti

29 IN CORSO DI EMORRAGIA? ANAMNESI TIPOLOGIA di DOAC ASSUNTO ESAME OBIETTIVO DOSE di DOAC assunta e l ORA in cui ha assunto l ultima ASSUNZIONE di altri FARMACI

30 IN CORSO DI EMORRAGIA? Nella maggior parte dei casi, grazie alla breve emivita dei DOAC, la sospensione del farmaco permette di ricostituire il fisiologico assetto coagulativo nell arco di poche ore. Altri provvedimenti terapeutici che possono essere presi in considerazione secondo le diverse procedure e protocolli ospedalieri: limitazione dell assorbimento a livello intestinale con la somministrazione tempestiva (entro 2-3h dall assunzione del DOAC) di carbone vegetale attivo. posticipare o interrompere la somministrazione della successiva dose di farmaco. incremento dell eliminazione tramite emodialisi. somministrazione di liquidi per il ripristino della volemia e del compenso emodinamico. emostasi meccanica con compressione diretta, intervento chirurgico o procedura di embolizzazione endovascolare. somministrazione di emoderivati (concentrati eritrocitari, plasma fresco congelato, piastrine). utilizzo di concentrati del complesso protrombinico (PCC) a 4 fattori. somministrazione di fattore VII attivato ricombinante. Complesso protrombinico attivato. ANTIDOTO Tra tutte le molecole anticoagulanti l unica che attualmente ha un antidoto (IDARUCIZUMAB) approvato è il Dabigatran. L indicazione al suo utilizzo è riservata a rari casi in cui si rende necessaria una rapida inattivazione dell effetto anticoagulante del Dabigatran in caso di interventi chirurgici in emergenza, procedure urgenti o in caso di sanguinamento potenzialmente fatale o non controllato

31 CONCLUSIONI Il ruolo dell infermiere risulta essere fondamentale proprio per le azioni che quotidianamente compie accanto all utente. L infermiere si designa, in poche parole, come counselor in quanto si ritrova coinvolto in una relazione d aiuto dove, con consapevolezza e professionalità, accompagna il paziente nel suo percorso terapeutico. Si può avere aderenza terapeutica solamente quando il paziente viene informato, si riesce a creare un percorso educativo in cui il paziente è partecipe e in particolare se accetta l esistenza della malattia e le conseguenze legate alla terapia proposta.

32 BIBLIOGRAFIA Position Paper ANMCO: I nuovi anticoagulanti orali nella prevenzione del tromboembolismo nella fibrillazione atriale: scenari clinici e prospettive future (G Ital Cardiol 2016, VOL. 17) APIXABAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Giugno DABIGATRAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Ottobre RIVAROXABAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Novembre EDOXABAN: Piano Terapeutico AIFA; revisione Agosto Douketis J, et al. Approach to the new oral anticoagulants family practise. Part 1: comparing the options. Can Fam Physicians 2014;60: Douketis J, et al. Approach to the new oral anticoagulants family practise. Part 2: addressing frequently asked questions. Can Fam Physicians 2014;60: Trattato di Cure Infermieristiche di Luisa Saiani e Anna Brugnolli, Sorbona; 2013

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