nuovo servizio #AnticoagulanteAmico

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1 Careggi Smart Hospital nuovo servizio #AnticoagulanteAmico Il primo progetto in Italia di controllo dell aderenza della terapia anticoagulante su dispositivi mobili, in una grande Azienda Ospedaliero-Universitaria. Careggi Smart Hospital è un progetto dell Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi di Firenze che ha l obiettivo di facilitare il rapporto con l utenza, offrendo nuove modalità e canali di comunicazione ed accesso alle informazioni ed ai servizi sanitari digitali sicuri. Careggi Smart Hospital è quindi una vera e propria roadmap di nuove progettualità e realizzazioni, che hanno l unico scopo di semplificare la vita degli utenti attraverso l uso della tecnologia, creando benessere per le persone e quindi migliorando la qualità della loro vita. Le azioni ad oggi messe in campo, attive e pienamente funzionanti sono, l infrastruttura CareggiWiFi, la APP CareggiSmartHospital, il servizio di prenotazione #PrelievoAmico. Un nuovo servizio per i pazienti. LA TERAPIA ANTICOAGULANTE Il trattamento anticoagulante cronico coinvolge circa un milione di italiani, con una tendenza ad un progressivo e importante incremento. I farmaci anticoagulanti vengono utilizzati per regolare la fluidità del sangue. Curano o prevengono la trombosi mediante lo scoglimento del sangue. Da oltre 50 anni gli unici farmaci anticoagulanti orali disponibili per uso cronico sono stati gli antagonisti della vitamina K (AVK), tra i quali il più diffuso è il warfarin (coumadin). Gli anticoagulanti AVK, sicuramente molto efficaci, presentano però degli aspetti di difficoltà per la gestione quotidiana, in quanto, a causa dell elevata variabilità del loro effetto anticoagulante, richiedono periodici e frequenti controlli ematici con conseguente regolazione della dose quotidiana di farmaco da assumere. Il necessario, adeguato monitoraggio dell anticoagulazione con AVK necessita di un grosso impegno da parte dei pazienti (attenzione a farmaci potenzialmente interferenti, regolarità nel controllo periodico etc..) e un alta qualità dei servizi sanitari per fare in modo che la terapia sia efficace e con il minor numero possibile di emorragie. 1

2 Il settore dell anticoagulazione vive oggi un momento di grande innovazione grazie all introduzione di tre nuovi farmaci anticoagulanti orali (dabigatran, rivaroxaban, apixaban), e con un quarto farmaco in attesa a breve (edoxaban): sono i nuovi anticogulanti orali diretti (NAO), inibitori della trombina (dabigatran) o del fattore Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban). Distribuzione per età, pazienti in AVK Gli AVK trovano impiego: 1) nella prevenzione del tromboembolismo dei pazienti con fibrillazione atriale; 2) nel trattamento e nella prevenzione della trombosi venosa profonda e dell embolia polmonare; 3) nella prevenzione della trombosi in pazienti portatori di protesi valvolari cardiache meccaniche. I NAO trovano impiego nelle prime due indicazioni: fibrillazione atriale non valvolare e tromboembolismo venoso. 1) FIBRILLAZIONE ATRIALE La fibrillazione atriale è l aritmia cardiaca più diffusa, una persona su quattro la sviluppa prima o poi nel corso della vita e in Italia i pazienti sono circa un milione. Si stima che ne soffrano oltre 6 milioni di persone in Europa e che il numero di nuovi casi nel mondo raggiunga i 5 milioni l anno (nel 2050 il numero di soggetti con fibrillazione atriale negli Stati Uniti d America raddoppierà). La fibrillazione atriale colpisce lo 0,5-1% della popolazione generale con una prevalenza che aumenta con l'età (0,1% sotto i 55 anni, 8-10% oltre gli 80). La maggior parte dei pazienti affetti ha quindi più di 65 anni; gli uomini sono generalmente più colpiti rispetto alle donne. Nella fibrillazione atriale gli atri del cuore non battono più regolarmente bensì troppo velocemente, irregolarmente e in modo scoordinato. Ne consegue che il cuore non è più in grado 2

3 di spingere abbastanza sangue nella circolazione. La fibrillazione atriale può provocare dei disturbi seri e perciò dev essere chiarita e curata. La fibrillazione atriale è spesso associata a sintomi; i più frequenti sono: palpitazioni, dispnea, debolezza o affaticabilità, raramente sincope, dolore toracico. In alcuni casi è asintomatica o se sono presenti sintomi non vengono riconosciuti dal paziente, che si limita ad adeguare il proprio stile di vita. Un esempio è la riduzione della tolleranza allo sforzo. Oltre ai sintomi, talvolta invalidanti, la fibrillazione atriale mette a rischio di eventi trombotici, poiché l'immobilità meccanica degli atrii favorisce la formazione di coaguli che possono in seguito migrare nel circolo cerebrale e provocare ischemie e ictus cerebrale. La mortalità cardiovascolare è aumentata nei soggetti interessati da fibrillazione atriale e la qualità della vita è ridotta. Inoltre la persistenza della fibrillazione atriale determina un rimodernamento degli atrii, che assumono caratteristiche elettriche, anatomiche e strutturali (dilatazione, fibrosi) tali da favorire il perpetuarsi dell'aritmia. 2) TROMBOEMBOLISMO VENOSO C'è una patologia che in Europa causa la morte di oltre persone l'anno, cioè più del doppio dei decessi causati da cancro al seno, alla prostata, AIDS e incidenti d'auto messi insieme: si chiama tromboembolismo venoso (TEV), una malattia spesso asintomatica e sotto-diagnosticata che annualmente colpisce più di un milione di pazienti in Francia, Germania, Italia, Spagna, Svezia e Gran Bretagna, stime che si prevede raddoppieranno entro il Il tromboembolismo venoso (TEV) consiste nella formazione di coaguli di sangue, detti trombi, all'interno di una vena, ed ha due manifestazioni cliniche: la trombosi venosa profonda (TVP), quando i trombi occludono i vasi venosi di gambe, pelvi o braccia, e l'embolia polmonare (EP), se uno o più frammenti (emboli) di trombi si staccano dal loro punto di origine e viaggiano fino alle arterie polmonari ostruendole. Sebbene a far insorgere questa patologia vi siano fattori di rischio generali ereditari o acquisiti, come ad esempio storie familiari di trombosi, alterazioni ereditarie della coagulazione, età, obesità, cancro, interventi chirurgici e immobilizzazione prolungata, ci sono fattori di rischio più moderati ma più frequenti: il più comune è quello delle vene varicose (43.6%), seguito dall'obesità (19.9%) e dalla terapia ormonale (18.3%), come l'uso di contraccettivi orali o di terapie ormonali sostitutive in menopausa. Ma a rappresentare un rischio sono anche la gravidanza e il puerperio, associate ad un rischio aumentato di trombosi venosa profonda rispettivamente di 4 e 10 volte. in Toscana In Toscana si stimano circa pazienti in trattamento anticoagulante. Solo a Careggi vengo seguiti oltre 1300 pazienti in AVK (con controlli INR ogni 20 gg in media) ed oltre 600 pazienti in NAO (con controlli clinici ogni 6 mesi). 3

4 SICUREZZA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE: il problema dell ADERENZA E PERSISTENZA al trattamento L aderenza del paziente alla terapia anticoagulante orale è cruciale per l efficacia della terapia nella prevenzione degli eventi tromboembolici: ictus ischemico e tromboembolismo sistemico nella fibrillazione atriale non valvolare; trombosi venosa profonda ed embolia polmonare nel tromboembolismo venoso. - La terapia con gli anticoagulanti orali diretti ha profondamente modificato la gestione e la conduzione della terapia anticoagulante: gli anticoagulanti orali diretti, infatti, vengono somministrati a dosaggio fisso e non necessitano, in condizioni standard, e a differenza degli antagonisti della vitamina K, di controlli di laboratorio per aggiustare la posologia. - La maggiore maneggevolezza, quindi, fa sì che rappresentino una terapia più facile per il paziente che necessita, ancora di più rispetto alla terapia con gli antagonisti della vitamina K, di una adeguata informazione sui rischi/benefici della terapia e di una educazione al trattamento. - Inoltre, la breve emivita di questi farmaci costituisce un vantaggio nelle condizioni di emergenza emorragica, chirurgica o di sospensione della terapia per procedure invasive in condizioni elettive. D altra parte, a causa della breve emivita di questi farmaci, gli errori di assunzione costituiscono un motivo di raggiungimento in tempi molto più rapidi rispetto agli antagonisti della vitamina K, di concentrazioni sotto o sovra terapeutiche, associate ad aumentato rischio trombotico od emorragico. - Infine, il trattamento anticoagulante orale per la prevenzione del rischio tromboembolico della fibrillazione atriale non valvolare, è un trattamento cronico, destinato a durare per tutta la vita del paziente. Per questo, non solo l aderenza, ma anche la persistenza, definita come il tempo tra inizio e cessazione del trattamento, sono aspetti critici di tale trattamento. La non-aderenza del paziente ai trattamenti è un fenomeno altamente prevalente ed un grande problema di salute pubblica, per tutti i farmaci orali a lungo termine. L aderenza rappresenta un problema complesso, relativo prevalentemente alla facilità di uso, agli effetti collaterali sperimentati, alla efficacia percepita dal paziente. Il progetto ABC (Ascertaining Barriers for compliance), finanziato nel settimo programma quadro della comunità europea (FP7), ha avuto lo scopo di sviluppare raccomandazioni basate sull evidenza che regolassero la politica europea sull aderenza del paziente ai trattamenti. La relazione finale del progetto ABC ha identificato 3 componenti dell aderenza al trattamento medico: INIZIO/IMPLEMENTAZIONE/CESSAZIONE. La fase di implementazione è quella nella quale 4

5 si può intervenire per favorire persistenza e aderenza al trattamento. Questa fase può essere supportata da una serie di strumenti educazionali aggiuntivi, resi più efficaci tramite la diffusione attraverso strumenti ad elevato utilizzo quali le applicazioni per smartphone. In considerazione di tutti questi aspetti, il problema dell educazione del paziente anticoagulato e dell aderenza e persistenza alla terapia, non solo non è stato superato dalla disponibilità degli anticoagulanti orali diretti, ma è diventato persino più importante. Da queste importanti premesse è nato il progetto della Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi denominato #AnticoagulanteAmico Le funzioni della APP Careggi Smart Hospital sono state quindi ampliate per rendere disponibile in formato digitale il piano terapeutico personale, dei pazienti in trattamento anticoagulante, direttamente nel proprio smartphone o tablet in totale mobilità e sicurezza. E stata inoltre implementata una innovativa funzione che consente di avvisare quotidianamente il paziente, ricordardogli con puntualità e precisione di assumere il farmaco (rappresentato per facilità anche con la foto della scatola) nella quantità ed all orario previsto dal suo piano personalizzato, creato direttamente dai medici del centro di Careggi che lo seguono. Il messaggio appare ad intervalli regolari (ogni 30 minuti) finchè il paziente non ha assunto il farmaco. 5

6 Ma c è di più, al fine di monitorare la aderenza del paziente al trattamento, è stato inserito un questionario personalizzato che registra quotidianamente i motivi dell eventuale ritardo nell assunzione del farmaco. Tali motivi sono resi disponibili in tempo reale all interno della cartella informatizzata ospedaliera, visibile quindi ai medici che hanno in cura il paziente. 6

7 Il progetto consente di tracciare un nuovo confine nelle applicazioni di Telemedicina, mettendo in contatto diretto i pazienti con la struttura sanitaria ed i professionisti che li seguono. Disegna un nuovo modello per il controllo dell aderenza e persistenza al trattamento farmacologica dei pazienti. Ma non solo, offre anche un importante strumento di ausilio alla medicina del territorio (MMG) che spesso si trova in prima linea nella gestione di nuovi farmaci e nella prescrivibiltà dell anticoagulazione, nonchè nelle conseguenti problematiche inerenti la non aderenza e persistenza al trattamento. Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi Area Programmazione strategica U.O. Programmazione strategica ed innovazione 7