Approccio ai problemi di emostasi e trombosi in un contesto di area vasta Dott. Marco Rosetti

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Serafina Bono
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1 Approccio ai problemi di emostasi e trombosi in un contesto di area vasta Dott. Marco Rosetti Ematologia - Laboratorio di Area Vasta Romagna (Pievesestina) mrosetti@ausl-cesena.emr.it

Provincia Popolazione residenti Numero Comuni Centri Prelievo Forlì-Cesena 392.817 30 32 Ravenna 386.

2 Provincia Popolazione residenti Numero Comuni Centri Prelievo Forlì-Cesena Ravenna Rimini Totale Dati aggiornati al 01/01/2013 (ISTAT) inizio attività: marzo 2009

3 LLR (N 7 Lab. Risposta Rapida) 1 LIVELLO solo per REPARTI INTERNI (PT, aptt, Fibrinogeno, D-dimero) LRIF (Pievesestina) 1 LIVELLO per ESTERNI-AMBULATORI (PT, aptt, Fibrinogeno, D-dimero) 2 LIVELLO per TUTTI (ATIII, PC, PS, APCR, mutfii, mutfv, LAC FII, FV, FVII, FVIII, FIX, FX, FXI, FXII, FXIII vwfag, vwfrico, Inibitori Fattoriali, funzionalità PLT (PFA100), aggregazione PLT (secondo Born) Reperibilità H24 per dosaggio Fattori ed inibitori Attività media: PT: 1700/die AT/PC/PS: 60/die LAC: 20/die Fattori: 10/die Mut FII/FV: 10/die.

4 La coagulazione è parte del settore di ematologia Ematologia 1 livello Coagulazione 1 livello Ematologia 2 livello Coagulazione 2 livello Citofluorimetria Network di 8 laboratori con medesima strumentazione, allineamento e software Pool di Operatori Tecnici dedicato per ogni linea diagnostica Visione ematologica del problema coagulativo Uniformità analitica Ottimizzazione del supporto tecnico Fondamentale il valore della competenza clinica

5 I principali problemi del laboratorio di La fase preanalitica coagulazione è responsabile di circa Pre-analitici il 68% degli errori totali di laboratorio Errori legati a trasporto/conservazione dei campioni Appropriatezza della richiesta Analitici Assenza di informazioni cliniche Non rilevazione errori CQI/ Mancata valutazione VEQ Comprensione del dato analitico da validare Lab AVR Post-analitici Comunicazione del dato Interpretazione del referto Azione clinica

6 Area Vasta Romagna: 7 punti prelievo ospedalieri 88 centri prelievo esterni Punto Prelivi di Casal Borsetti: una frazione del comune di Ravenna, situata sul litorale. I residenti sono circa 800. Punto Prelivi di Premilcuore: un comune di 820 abitanti della provincia di Forlì-Cesena che sorge sulle pendici nord-occidentali del monte Arsiccio (m.762).

9 La stabilità dei campioni di coagulazione può dipendere da: Modalità di prelievo Tempo trascorso dal prelievo alla centrifucazione, all analisi Modalità di trasporto campioni Temperatura e tempo di stoccaggio Quantità di PLT residue dopo la centrifugazione

10 ASAP= As Soon As Possible

11 I principali problemi del laboratorio di coagulazione Pre-analitici Errori legati a trasporto/conservazione dei campioni Appropriatezza della richiesta Analitici Assenza di informazioni cliniche Non rilevazione errori CQI/ Mancata valutazione VEQ Comprensione del dato analitico da validare Lab AVR Post-analitici Comunicazione del dato Interpretazione del referto Azione clinica

12 Richiesta medica Vs Laboratorio Visita specialistica e richiesta esami Accettazione esami Visita MMG e compilazione ricetta rossa Richiesta inappropriata

13 Analisi delle richieste di dosaggio fattoriale Anno 2011 Numero test anno % sul totale F II F V F VII F VIII F IX F X F XI F XII F XIII 65 2 F von Willebrand Totale 3945

14 1 semestre 2012 Raccolta delle richieste specialisitche

15 Raccolta delle impegnative Anno

16 1 semestre 2012

17 2 semestre 2012 Comunicazione dal laboratorio a medici di famiglia e specialisti Sito:

18 2 semestre 2012

anno 2013 Primo semestre 2012 Test richiesti Primo semestre 2013 Test richiesti Variazione Primo semestre 2012 Test eseguiti Primo semestre 2013 Test eseguiti Variazione Dosaggio FII 266 Femm.

19 anno 2013 Primo semestre 2012 Test richiesti Primo semestre 2013 Test richiesti Variazione Primo semestre 2012 Test eseguiti Primo semestre 2013 Test eseguiti Variazione Dosaggio FII 266 Femm. 184 Mas Femm. 187 Mas % Femm. +1% Mas. -8% 249 Femm. 174 Mas Femm. 105 Mas % Femm. -40% Mas. -19% Dosaggio FV 359 Femm. 244 Mas Femm. 237 Mas % Femm. -3% Mas. -28% 315 Femm. 215 Mas Femm. 127 Mas % Femm. -41% Mas. -41% Mutazione FII(G20210A) % Mutazione FVLeiden %

20 anno 2014 Richiesta di dosaggio fattoriale solo su prenotazione?! Mediamente 1 o 2 richieste al giorno per FII o FV Tattica già utilizzata nel 2011 per le richieste di TT Tempo di Trombina Esami richiesti 2010 Esami richiesti

21 I principali problemi del laboratorio di coagulazione Pre-analitici Errori legati a trasporto/conservazione dei campioni Appropriatezza della richiesta Analitici Assenza di informazioni cliniche Non rilevazione errori CQI/ Mancata valutazione VEQ Comprensione del dato analitico da validare Lab AVR Post-analitici Comunicazione del dato Interpretazione del referto Azione clinica

23 NAO: interferenze con gli esami di coagulazione

NAO: il ruolo del laboratorio Misurazione dell effetto dei NAO è indicata: Trombosi/Emorragia/sospetto sovradosaggio Interventi chirurgici/manovre cruente Reversione dell

24 NAO: il ruolo del laboratorio Misurazione dell effetto dei NAO è indicata: Trombosi/Emorragia/sospetto sovradosaggio Interventi chirurgici/manovre cruente Reversione dell effetto anticoagulante (antidoto) Insufficienza renale (possibile causa di sovradosaggio) Insufficienza epatica (sede di metabolizzazione NOA) Interferenze con alcuni farmaci

25 NAO: quali test utilizzare?

26 Questionario UKNEQAS 2013 Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO) Hanno partecipato al questionario 298/1113 laboratori (66% UK). Alla domanda: Nel vostro centro ci sono pazienti che utilizzano NAO? queste sono state le risposte: Sì 32% (92 centri) No 30% (88 centri) Non so 38%(115 centri) Qualche centro ha risposto che non aveva pazienti che utilizzavano NAO ma che aveva pazienti che utilizzavano Dabigatran e/o Rivaroxaban

27 DABIGATRAN : 1 segnalazione TEST: TT diluito

28 I principali problemi del laboratorio di coagulazione Pre-analitici Errori legati a trasporto/conservazione dei campioni Appropriatezza della richiesta Analitici Assenza di informazioni cliniche Non rilevazione errori CQI/ Mancata valutazione VEQ Comprensione del dato analitico da validare Lab AVR Post-analitici Comunicazione del dato Interpretazione del referto Azione clinica

30 Clinico Laboratorista Performance Diagnostica

31 Proposto un caso di Inibitore FVIII

32 L incidenza dell emofilia acquisita è di circa 1,5 casi/anno per milione di abitanti. Considerando però che questa patologia spesso non è diagnosticata, si presume una maggiore incidenza AVR: da gennaio 2013 diagnosticati 6 casi di Inibitore FVIII Diagnosi di emofilia acquisita: nel 25% dei casi si ha un ritardo > 12gg dall inizio di sanguinamento alla diagnosi Nel 10% dei casi si ha un ritardo > 28gg dalla scoperta di un APTT allungato alla diagnosi Tempo medio intercorso fra la valutazione di aptt e dosaggio FVIII: 8gg (min:2gg - max :20gg)

Verifiche Esterne/Interne di Qualità (VEIQ) II edizione partecipano tutti i dirigenti del settore ematologia Vetri UKNEQAS Vetri ROUTINE Compilazione questionario

33 Verifiche Esterne/Interne di Qualità (VEIQ) II edizione partecipano tutti i dirigenti del settore ematologia Vetri UKNEQAS Vetri ROUTINE Compilazione questionario personale Report morfologia UKNEQAS Casi di interesse: coagulazione Riunioni mensili Eventi di formazione sul campo 8 ECM Casi di interesse: citofluorimetria Andamento CQI/VEQ

34 I principali problemi del laboratorio di coagulazione Pre-analitici Errori legati a trasporto/conservazione dei campioni Appropriatezza della richiesta Analitici Assenza di informazioni cliniche Non rilevazione errori CQI/ Mancata valutazione VEQ Comprensione del dato analitico da validare Lab AVR Post-analitici Comunicazione del dato Interpretazione del referto Azione clinica

35 Campione coagulato Verifica dell emocromo CASO 1

36 CASO 2 Donna 49 anni Motivazione dell esame: ecchimosi - ematomi

38 CID di laboratorio Pancitopenia Blasti con nucleo convoluto e corpi di Auer Prelievo ore 7.33 CHECK-IN lab. ore 9.47 FAX risultato ore Ricovero nel primo pomeriggio Leucemia Acuta Promielocitica Immunofenotipo: CD34- HLA-DR- CD33+Bright omogeneo CD13+eterogeneo Blasti = 14%

39 CONCLUSIONI Le problematiche di un laboratorio di coagulazione in un contesto di area vasta sono simili a quelle della maggior parte dei laboratori Il laboratorio di coagulazione ha efficacia massima se integrato nel settore di ematologia Una grande routine permette di ottimizzare: - le risorse tecniche e umane - l organizzazione del servizio - la formazione e l esperienza del personale L interazione con i clinici è di fondamentale importanza GRAZIE PER L ATTENZIONE!

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