Alla U. O.C. FARMACIA OSPEDALIERA

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Severino Villa
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1 Richiesta motivata per singolo paziente per farmaci inseriti in PTO con limitazioni d uso ( da allegare alla modulistica ordinaria ) sesso M F età... FARMACO :... ( Denominazione / Forma farmaceutica / Dosaggio ) QUANTITA RICHIESTA :... Posologia giornaliera :... Durata presunta trattamento : gg... Motivazione della richiesta Patologia prevista dalle note PTO ( specificare ) :... Prescrizione su consulenza specialistica ( specificare ) :... Altra motivazione ( specificare ) :... Data......

2 Richiesta albumina umana ( da allegare alla modulistica ordinaria ) sesso M F età... n.... flaconi di Albumina umana 20% 50 ml da somministrare come segue : Posologia giornaliera (Fl/ die ) :... Durata presunta trattamento : gg... necessari per il trattamento della seguente patologia. Indicazioni primarie SHOCK USTIONI SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO negli adulti BYPASS CARDIOPOLMONARE Indicazioni occasionalmente appropriate INSUFFICIENZA EPATICA ACUTA PLASMAFERESI ASCITE CHIRURGIA RADICALE NEFROSI ACUTA DIALISI RENALE Indicazioni non appropriate MALNUTRIZIONE NEFROPATIE CRONICHE CIRROSI EPATICA CRONICA Altra indicazione ( specificare ) :... Dati di laboratorio rilevati in data : / / Data dell ultima somministrazione: / / Data... Albuminemia g / 100 ml Proteinemia g / 100 ml... N.B. L albumina è soggetta a somministrazione dietro acquisizione di consenso informato del paziente ( Decreto del M.d.S. 1 settembre 1995 )

3 Richiesta motivata di antibiotici per singolo paziente ( da allegare alla modulistica ordinaria ) sesso M F età... FARMACO :... (Denominazione / Forma farmaceutica / Dosaggio) QUANTITA ( n.fiale,conf.)... Posologia giornaliera (g/ die ) :... Durata presunta trattamento : gg... (fi./die ) :... PATOLOGIA.... Motivazione della richiesta Infezione in atto Localizzazione... Con antibiogramma Senza antibiogramma In attesa di antibiogramma Altre motivazioni (specificare )... Data......

4 RICHIESTA DI ANTITROMBINA III PER SINGOLO PAZIENTE ( da allegare alla modulistica ordinaria ) sesso M F età...peso corporeo Kg.... Dati di laboratorio rilevati in data : / / Valore di AT III ematica(espresso in %) n.... flaconi di ANTITROMBINA III da 500 U.I. da somministrare come segue : Posologia giornaliera (Fl/ die ) :... Durata presunta trattamento :... necessari per il trattamento della seguente patologia ( barrare la [ ] ) : DEFICIENZA ACQUISITA DI AT III DEFICIENZA CONGENITA DI AT III [ ] CID [ ] AUMENTATO RISCHIO TROMBOEMBOLICO [ ] EPATITE ACUTA FULMINANTE [ ] TROMBOSI ACUTA [ ] SANGUINAMENTO IN CIRROSI [ ] EMBOLIA POLMONARE (in presenza di coagulopatia da consumo) [ ] TROMBOSI ACUTA O TROMBOEMBOLIA (AT III ematica < 70%) [ ] INDICAZIONI DIFFORMI da quelle sopradescritte ( specificare ) :..... Data la dose iniziale può essere calcolata con la seguente formula : AT III U.I. = ( Livello desiderato AT-III % - Livello di base AT-III % ) x peso corporeo (Kg) * * Prod Info ATnativ (R ), 1990, da SICC Micromedex,Inc.Volume 106/2000 N.B Si raccomanda la corretta compilazione del modulo. In presenza di indicazioni inappropriate il caso verrà esaminato dalla Commissione Terapeutica Ospedaliera ( C.T.O.)

5 Alla UOC Farmacia Ospedaliera PREVENTIVO FARMACI TIMBRO DEL REPARTO FABBISOGNO PER IL PERIODO PRODOTTO QUANTITA RICHIESTA GIACENZA IN REPARTO DA TRASMETTERE IN FARMACIA A MEZZO FAX AL N DATA. TIMRO E FIRMA PRIMARIO

6 U.O.C. FARMACIA OSPEDALIERA AZIENDA OSPEDALIERA COMPLESSO OSPEDALIERO S.GIOVANNI - ADDOLORATA RICHIESTA ACQUISTO FARMACI NON INCLUSI NEL P.T.O DATA Al Direttore della Farmacia (Timbro centro di costo ) Si richiede per il paziente : affetto da : l acquisto del seguente farmaco non incluso nel P.T.O. : (nome specialità medicinale) (forma farmaceutica) (dosaggio) posologia giornaliera : giorni di terapia : quantità richiesta : (numero confezioni e/o unità posologiche ) MOTIVO DELLA RICHIESTA : Terapia già in atto prima del ricovero Farmaco non sostituibile con equivalente inserito nel P.T.O. per i seguenti motivi : Antibiotico /chemioterapico attivo come da allegato antibiogramma Il Direttore della UOC Parere favorevole Direttore di Dipartimento (cfr. nota prot /08/193 del 18/03/08 Direttore Sanitario)

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