R. Marchitiello A. Sica G. Esposito. Dr.ssa Rosita Marchitiello U.O.C. Patologia Clinica P.O. Umberto I - Nocera Inferiore

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1 IL SOVRAFFOLLAMENTO TRA LE CAUSE DI ERRORE NELLA MEDICINA DI LABORATORIO FORMULAZIONE DELLE LINEE GUIDA PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO R. Marchitiello A. Sica G. Esposito Dr.ssa Rosita Marchitiello U.O.C. Patologia Clinica P.O. Umberto I - Nocera Inferiore

2 PER ERRORE DI LABORATORIO SI INTENDE UN DIFETTO CHE EMERGE DAL MOMENTO DELLA RICHIESTA DEGLI ESAMI ALLA LORO REFERTAZIONE,INCLUSA L INTERPRETAZIONE DEI DATI E LA CORRETTA UTILIZZAZIONE DELL INFORMAZIONE DI LABORATORIO

3 ANALIZZARE L ERRORE

4 L IMPORTANZA DELL ERRORE NELLA MEDICINA DI LABORATORIO CAUSE DEGLI ERRORI CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI RICERCA ATTARAVERSO GLI ERRORI DI AREE DI DEBOLEZZA E CRITICITA DEL SISTEMA IN MODO DI IDENTIFICARE LE PRIORITA DI INTERVENTO

5 CAUSE DEGLI ERRORI COMPLESSITA TECNOLOGIA DELLA SCIENZA E DELLA AUMENTO DELLE PATOLOGIE CRONICHE INCAPACITA DI UTILIZZARE PIENAMENTE LA TECNOLOGIA INFORMATICA SCARSA ORGANIZZAZIONE DEI DEPUTATI AD EROGARE ASSISTENZA SISTEMI

6 CAUSE DEGLI ERRORI APPROPIATEZZA DEGLI ESAMI MANCATA INTERPRETAZIONE DEI RISULTATI RITARDO DELLA DIAGNOSI SPESA ECONOMICA IN AUMENTO

7 CLASSIFICAZIONE DEGLI ERRORI ERRORI INTERNI AL LABORATORIO ERRORI CAUSATI DA PROBLEMI ESTERNI AL LABORATORIO (SOVRAFFOLLAMENTO DI PAZIENTI IN PS) ERRORI NELL INTERFACCIA CLINICA- LABORATORIO

8 ERRORI INTERNI AL LABORATORIO PREANALITICI ANALITICI POSTANALITICI

9 ERRORI INTERNI AL LABORATORIO PREANALITICI CAMPIONI NON IDONEI SMARRIMENTO DEL CAMPIONE SCAMBIO DI CAMPIONI

10 ERRORI INTERNI AL LABORATORIO ANALITICI AVARIA DELLO STUMENTO NON RISPETTO DELLA PROCEDURA INTERFERENZA ANALITICA

11 ERRORI INTERNI AL LABORATORIO POSTANALITICI ERRATA VALIDAZIONE ERRORE NELLA REFERTAZIONE TEMPI DI RISPOSTA TROPPO LUNGHI

12 ERRORI CAUSATI DA PROBLEMI ESTERNI AL LABORATORIO SOVRAFFOLLAMENTO DELLE STRUTTURE DI EMERGENZA ERRONEA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE (GRAFIA ILLEGGIBILE - ERRATA O MANCANTE COMPILAZIONE DEL MODULO DI ACCOMPAGNAMENTO - PROVETTA VUOTA ) SCAMBIO DI CAMPIONE AL MOMENTO DEL PRELIEVO ERRATA RACCOLTA DEI CAMPIONI ERRORI NEL TRASPORTO DEI CAMPIONI

13 ERRORI NELL INTERFACCIA CLINICA LABORATORIO APPROPIATEZZA DELLA RICHIESTA APPROPIATEZZA DELL INTERPRETAZIONE APPROPIATEZZA NELL UTILIZZO DEI RISULTATI

14 COLLABORAZIONE E COORDINAMENTO TRA DIAGNOSTICA E CLINICA PUO RIDURRE LA FREQUENZA DEGLI ERRORI

15 NEL 60% DEI CASI L ERRORE SI GENERA ALL INTERNO DEL LABORATORIO CON UNA MAGGIORE FREQUENZA NELLA FASE PREANALITICA E POSTANALITICA

16 L ERRORE DETERMINA EFFETTI INDESIDERATI ULTERIORI ESAMI PIU COSTOSI ED INVASIVI: RMN-TAC TAC-BIOPSIE BIOPSIE-TRASFUSIONI EFFETTI NEGATIVI DAL PUNTO PSICOLOGICO PER IL PAZIENTE AUMENTO DEI COSTI DI VISTA

17 RICERCA ATTRAVERSO GLI ERRORI DI AREE DI DEBOLEZZA E CRITICITA DEL SISTEMA IN MODO DA IDENTIFICARE LE PRIORITA DI INTERVENTO CHE GARANTISCONO MAGGIORE SICUREZZA PER L UTENTE E PER IL PERSONALE SANITARIO.

18 IL SOVRAFFOLLAMENTO DELLE STRUTTURE DI EMERGENZA COMPORTA UN AUMENTO DEL RISCHIO DI ERRORE ANCHE NEL LABORATORIO IN TUTTE LE FASI CHE PORTANO ALLA PRODUZIONE DI UN REFERTO: DALLA RICHIESTA DI ESAMI (APPROPIATEZZA) ALLA CORRETTA IDENTIFICAZIONE DEL PAZIENTE AL RISULTATO/INFORMAZIONE UTILE PER LA GESTIONE E CURA DEL PAZIENTE

19 MAGGIORE ATTENZIONE ALL ERRORRE PUO SIGNIFICARE UN MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA DELL ASSISTENZA

20 PRESERVARE IL PAZIENTE DAL RISCHIO DI ERRORE IN QUANTO PUR ESISTENDO BARRIERE DI DIFESA, L ERRORE PUO SEMPRE GENERARSI

21 IL LABORATORIO CLINICO E UN SISTEMA COSTITUITO DA: PROCESSI E PROCEDURE OBBLIGHI DI LEGGE NORME DI REGOLAMENTAZIONE TRA SETTORI

22 LA COMUNICAZIONE ED IL COORDINAMENTO TRA SETTORI PUO AVERE MOMENTI DI DEBOLEZZA

23 I SANITARI HANNO IL COMPITO NON SOLO DI GARANTIRE LA CORRETTA ESECUZIONE DEGLI ESAMI MA ANCHE CHE L INFORMAZIONE (OUTCOME) SIA UTILIZZATA AL MEGLIO

24 LA GESTIONE DEL RISCHIO E UNA GARANZIA CHE VA DALLA CORRETTEZZA DELLA RICHIESTA ALL INTERPRETAZIONE E UTILIZZO DEI RISULTATI

25 GESTENDO IL RISCHIO L ERRORE DIVENTA UN OCCASIONE DI MIGLIORAMENTO PER L INTERA ORGANIZZAZIONE

26 FORMULAZIONE DELLE LINEE GUIDA PER LA RIDUZIONE DEL RISCHIO DI ERRORE E GARANTIRE AL PAZIENTE LA SICUREZZA E LA QUALITA DEL SISTEMA DI CURA QUALITA

27 IL PROFESSIONISTA COME SINGOLO NON HA GLI STRUMENTI PER INTERAGIRE CON L AMBIENTE NASCE COSI IL GOVERNO CLINICO (CLINICAL GOVERNATE)

28 IL GOVERNO CLINICO (CLINICAL GOVERNANCE) E UNA STRUTTURA IN CUI LE ORGANIZZAZIONI DEL S. S. N. DIVENTANO RESPONSABILI DEL MIGLIORAMENTO CONTINUO DELLA QUALITA DEI SERVIZI

29 LO SCOPO DEL GOVERNO CLINICO E QUELLO DI COSTITUIRE UNA ORGANIZZAZIONE SANITARIA CAPACE DI UNIFORMARE IN UN UNICO PROGRAMMA TUTTE LE ATTIVITA PER IL MIGLIORAMENTO DELLA QUALITA CLINICA

30 IL GOVERNO CLINICO PREVEDE LA GESTIONE DEL RISCHIO IN QUATTRO FASI: IDENTIFICAZIONE DEL RISCHIO ANALISI DEL RISCHIO TRATTAMENTO DEL RISCHIO VALUTAZIONE DEL RISCHIO E RISULTATI CONSEGUITI

31 ISO 9001 : 2000 E UNA NORMA CHE SPECIFICA I REQUISITI DI UN SISTEMA PER LA QUALITA

32 LA NORMA ISO 9001:2000 PUO RIDURRE L ERRORE IN MEDICINA

33 GRAZIE