INFORMAZIONI GENERALI

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1 U.O.S Diagnosi e Terapia delle Patologie della Coagulazione CENTRO EMOFILIA E TROMBOSI ANGELO BIANCHI BONOMI IRCCS - OSPEDALE MAGGIORE DI MILANO Milano Via Pace, 9 clinica@fcsa.it PROCEDURE OPERATIVE PER ESECUZIONE DI INTERVENTI CHIRURGICI E MANOVRE INVASIVE IN PAZIENTI PORTATORI DI PROTESI VALVOLARI MECCANICHE CARDIACHE IN TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE (TAO) INFORMAZIONI GENERALI 1) Le procedure sono state derivate dalla revisione critica della letteratura più recente sull argomento, dalle linee-guida della FCSA (Federazione Centri Sorveglianza Anticoagulati) e dall esperienza pluriennale di questo Centro per il monitoraggio della TAO. 2) Scopo principale delle procedure descritte è ridurre al minimo i rischi emorragici e tromboembolici. 3) Scopo secondario è la semplificazione delle procedure per ridurre gli eventuali tempi di degenza, il numero di controlli di laboratorio ed i costi ad essi correlati. 4) E prevista una revisione periodica delle procedure al fine di mantenerle sempre attuali ed applicabili. 5) Si rammenta che le linee-guida forniscono un impostazione generale, da adattare a singole situazioni. 6) Per ogni procedura invasiva il paziente dovrà essere esaurientemente informato sui rischi ed i benefici. 7) E consigliabile registrare le eventuali complicanze insorte nel periodo perioperatorio e fino a tre mesi dall intervento. 1

2 U.O.S Diagnosi e Terapia delle Patologie della Coagulazione CENTRO EMOFILIA E TROMBOSI ANGELO BIANCHI BONOMI IRCCS - OSPEDALE MAGGIORE DI MILANO Milano Via Pace, 9 GUIDA AI PROTOCOLLI IN CASO DI MANOVRE INVASIVE IN PAZIENTI ANTICOAGULATI PORTATORI DI PROTESI VALVOLARI MECCANICHE CARDIACHE TIPO DI MANOVRA Chirurgia maggiore, neurochirurgia, chirurgia oculistica (tranne cataratta con anestesia locale in gocce o in narcosi) Artroscopia Rinoplastica, otoplastica Polipectomia endoscopica Biopsia epatica, renale, prostatica, vescicale PROTOCOLLO 1 Endoscopia digestiva con o senza biopsia 2 Biopsia cutanea o asportazione lesione cutanea Biopsia osteomidollare o agoaspirato midollare Agoaspirato tiroideo Cateterismo vasi cardiaci o altri Artrocentesi Cataratta con anestesia locale in gocce o in narcosi 3 Interventi Odontoiatrici 4 2

3 PROTOCOLLO 1: interventi di chirurgia maggiore, neurochirurgia, chirurgia oculistica con anestesia retrobulbare, artroscopia, rino o otoplastica, polipectomia endoscopica, biopsia epatica, renale, prostatica, vescicale. 1. Sospendere la terapia con Coumadin tre giorni prima dell intervento (due giorni prima con il Sintrom). Controllare l INR il giorno prima: se INR > 1.8 somministrare vit. K 2.5 mg per os (pari a 3 gtt di Konakion gocce oppure 0.25 ml di Konakion fl.). 2. Dodici ore prima dell intervento somministrare LMWH circa 4000 U. Nel caso di interventi di neurochirurgia tale dose va omessa. 3. Il giorno dell intervento controllare l INR. La manovra può essere eseguita con INR < 1.5. In caso contrario è necessario rimandare la manovra di almeno 12 ore. 4. Dopo 12 ore dall intervento iniziare profilassi con LMWH secondo una delle seguenti modalità: a. MONOSOMMINISTRAZIONE di circa 4000 U/die: riservata a pazienti con singola protesi, del tipo più recente, senza F.A, che non abbiamo avuto pregressi episodi tromboembolici b. DOPPIA SOMMINISTRAZIONE di circa 60 U/Kg ogni 12 ore: indicata per portatori di doppia protesi, o protesi di vecchio tipo, o in presenza di F.A o con pregresso evento tromboembolico 5. Riprendere la somministrazione dell AO in seconda giornata post operatoria o appena il rischio emorragico lo consenta, alla dose abituale del paziente. 6. Embricare i due farmaci (AO secondo INR, LMWH come sopra) fino a raggiungere INR > 2 per due giorni consecutivi e quindi sospendere LMWH o eparina non frazionata e continuare solo con l AO. 7. Nei pazienti con insufficienza renale (creatinina > 2) utilizzare dosi aggiustate di eparina calcica s.c ogni otto ore, iniziando con 5000 UI e regolando la dose (con variazioni di UI) mantenendo un aptt ratio di circa 1.5 (eseguire il monitoraggio dell aptt 4 ore dopo la somministrazione). L intervallo tra l ultima somministrazione di eparina e l intervento deve essere di almeno sei ore (8-10 ore negli interventi di neurochirurgia), e la ripresa posticipata 6-12 ore dopo il termine dell intervento in relazione al rischio emorragico. 3

4 In alternativa all eparina calcica si può usare eparina sodica e.v con infusione iniziale di 1000UI/h, da sospendere due ore prima dell intervento (quattro ore prima in neurochirurgia) e ripresa 6-12 ore dopo il termine dell intervento. 8. Far eseguire al paziente la profilassi antibiotica peri-operatoria. 4

5 PROTOCOLLO 2: endoscopia digestiva con o senza biopsia, biopsia cutanea, biopsia osteomidollare, agoaspirato midollare, agoaspirato tiroideo, cateterismo vasi cardiaci, artrocentesi. Questo protocollo differisce dal PROTOCOLLO 1 solo per l assenza di profilassi con eparina e dal valore di INR entro il quale la manovra può essere eseguita. 1. Ridurre la posologia oppure sospendere il Coumadin due giorni prima dell intervento (un giorno prima il Sintrom) fino a raggiungere un INR <1.8, senza somministrare eparina. 2. Controllare l INR il giorno prima della manovra: se il valore è > 1.8 somministrare vit. K 2.5 mg per os (pari a 3 gtt di Konakion gocce). 3. Eseguire il controllo dell INR lo stesso giorno della manovra (che è eseguibile per valori < 1.8) e riprendere dallo stesso giorno la somministrazione dell AO alla posologia abituale del paziente. Per pazienti considerati ad alto rischio tromboembolico (portatori di doppia protesi,in F.A oppure con precedenti eventi tromboembolici) il PROTOCOLLO 2 non si applica, ma si consiglia di utilizzare il PROTOCOLLO 1 con profilassi eparinica in monosomministrazione anche per le suddette manovre. 5

6 PROTOCOLLO 3: cataratta con anestesia locale in gocce o in narcosi In pazienti anticoagulati sono controindicate l anestesia retro e peribulbare, ma è possibile eseguire l intervento di cataratta senza sospendere l assunzione del dicumarolico a patto che venga utilizzata o l anestesia locale (colliri) o l anestesia generale (narcosi). In caso contrario, cioè qualora venisse indicata una anestesia retrobulbare, si seguirà il PROTOCOLLO 1. 6

7 PROTOCOLLO 4: interventi odontoiatrici ( ad es. estrazioni dentarie singole o multiple, implantologia, interventi sulle gengive) 1. Far eseguire al paziente un controllo dell INR il giorno prima dell intervento: se INR > 3 ridurre o sospendere la TAO. Controllare l INR il giorno dell intervento che è eseguibile per INR < 3 2. Far eseguire poco prima della manovra sciacqui con clorexidina 0.12%. 3. Durante la manovra odontoiatrica eseguire irrigazioni con acido tranexamico (Tranex o Ugurol). 4. Al termine della manovra, dopo aver applicato la sutura, far eseguire al paziente sciacqui con 10 ml di acido tranexamico per 2 minuti. 5. A domicilio è necessario che il paziente segua le seguenti raccomandazioni: a) Dieta liquida e fredda per 3 giorni e successivamente con cibi morbidi e tiepidi per altri 4 giorni. b) Sciacqui di 2 minuti con 10 ml di acido tranexamico ogni 6 ore per i primi 3 giorni e poi ogni 8 ore per i successivi 4 giorni. c) Sciacqui con clorexidina 0.12% per 1 minuto due volte al giorno dopo i pasti d) Profilassi antibiotica con amoxicillina iniziando 1 ora prima dell intervento con 3 gr e sei ore dopo con 1.5 gr. e) In caso di dolore post intervento utilizzare solo paracetamolo o ibuprofene (Tachipirina, Brufen, Coefferalgan, Moment). Non usare Aspirina, Voltaren, Synflex. 6. Rimozione della sutura dopo otto giorni. 7. In caso di sanguinamento applicare localmente acido tranexamico, eseguire un controllo dell INR, eventualmente riapplicare sutura. 7

8 BIBLIOGRAFIA 1. Mangement of anticoagulation before and after elective surgery. Kearon C., Hirsh J. NEJM 199;, 336: Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants. Dunn A.S.; Turpie G.G Arch Intern Med 2003; 163: Guida alla terapia con anticoagulanti orali. Raccomandazioni della Federazione Centri Sorveglianza Anticoagulati (FCSA). II Edizione