XXIV CONGRESSO NAZIONALE FCSA. Bologna, novembre 2013

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1 XXIV CONGRESSO NAZIONALE FCSA Bologna, novembre 2013 EPARINE A BASSO PESO MOLECOLARE E FONDAPARINUX: QUANDO SI DOVREBBERO USARE E QUANDO NON SI POSSONO USARE Luigi Ria U.O.C. di Medicina Interna Centro Trombosi ed Emostasi (FCSA n 61) P.O. S. Cuore di Gesù Gallipoli (LE) ASL LECCE

2 Prescrizione: regole in breve La prescrizione di un farmaco deve RISPETTARE LE INDICAZIONI TERAPEUTICHE previste dall autorizzazione all immissione in commercio rilasciata dal Ministero della Salute Le indicazioni terapeutiche previste dall autorizzazione all immissione in commercio rilasciata dal Ministero della Salute sono riportate nella SCHEDA TECNICA dei farmaci La prescrizione di un farmaco rimborsabile dal SSN deve essere CONFORME ALLE CONDIZIONI E ALLE LIMITAZIONI previste dalla CUF (Commissione Unica del Frmaco) La prescrizione di un farmaco che non rispetti le norme può comportare per il medico inosservante PROVVEDIMENTI DISCIPLINARI ED IL RIMBORSO DELLA SPESA DEL FARMACO

3 Quando un trattamento viene considerato appropriato Un trattamento viene considerato appropriato se il beneficio atteso in termini di salute è superiore ai possibili effetti negativi previsti con un margine sufficiente a giustificarne la scelta O.M.S.

4 Appropriatezza prescrittiva L appropriatezza prescrittiva costituisce il presupposto sul quale il medico fonda la correttezza delle proprie scelte farmacologiche. Il medico è responsabile per: Utilizzo del farmaco inappropriato Abuso del farmaco appropriato Non uso del farmaco appropriato Uso appropriato del farmaco non autorizzato, ma senza gli adempimenti previsti per l uso off-label. Qualora il farmaco venga prescritto al paziente NON per le medesime indicazioni, modalità di somministrazione e dosaggi per i quali sia stato preventivamente autorizzato VIENE ESCLUSA la rimborsabilità da parte del SSN. Il farmaco pertanto diventa a carico del paziente.

5 Definizioni Farmaco registrato: farmaco approvato dalle autorità regolatorie competenti per lo specifico utilizzo * evidenze scientifiche di efficacia e sicurezza nella patologia, dosaggio, popolazione per cui è registrato Off-label label: uso razionale, sulla base di nuove evidenze scientifiche, in situazioni cliniche NON previste nella scheda tecnica: indicazioni, dose, età e via di somministrazione

6 NORMATIVA Prima del 1998, la materia era regolata dal principio generale della responsabilità professionale: il medico era libero di prescrivere ogni medicinale, per risolvere qualsiasi condizione, qualora lo ritenesse utile per la salute del paziente. chiunque per imperizia, negligenza, ovvero per inosservanza di norme nello svolgimento della professione medica, cagiona ad altri lesioni, danni fisici o la morte, soggiace in sede penale a sanzioni restrittive della libertà personale, in sede civile ad obblighi risarcitori, in sede deontologica a sanzioni disciplinari.

7 NORMATIVA Legge 23/12/1996 n. 648 e successivi aggiornamenti Legge 8/4/1998 n. 94 Normativa sull uso speciale dei farmaci Legge Di Bella D.M. 8/5/2003 (uso compassionevole/uso allargato) Le leggi Finanziarie 2007 e 2008

8 LEGGE 648/96 I farmaci inseriti in apposito elenco predisposto ed aggiornato a cura dell AIFA possono essere utilizzati per indicazioni non registrate, con onere a carico del SSN e distribuiti esclusivamente per il tramite dei Servizi di farmacia interni all Azienda Sanitaria, a condizione che vengano soddisfatti i requisiti di cui ai singoli provvedimenti autorizzativi pubblicati sulla Gazzetta Ufficiale (monitoraggio clinico ed economico, con trasmissione periodica dei dati).

9 ELENCO DEI FARMACI A CARICO DEL S.S.N. SECONDO LE INDICAZIONI DELLA LEGGE 648/96 I medicinali vengono inseriti nell elenco dalla Commissione Unica del Farmaco su propria iniziativa oppure su proposta di associazioni di malati, società scientifiche, aziende sanitarie, Università, Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico. L ELENCO, istituito con Provvedimento 20 Luglio 2000 viene aggiornato e riporta le relative indicazioni terapeutiche non autorizzate in scheda tecnica ma poste a carico del S.S.N. Nel sito AIFA, all indirizzo: si possono reperire i riferimenti della G.U. in cui trovare i provvedimenti/determinazioni di inclusione completi.

10 LEGGE 94/98 Nota come LEGGE DI BELLA, dispone che in singoli casi il Medico possa, sotto la sua diretta responsabilità e previa acquisizione del consenso informato del paziente, impiegare un medicinale prodotto industrialmente per una indicazione, via o modalità di somministrazione diversa da quella autorizzata, qualora il Medico stesso ritenga, in base a dati documentabili: Che il paziente non possa essere utilmente trattato con medicinali già registrati per quella indicazione; Che tale impiego sia conforme a lavori apparsi su pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale In nessun caso il ricorso a tale modalità prescrittiva può costituire riconoscimento all erogazione di medicinali a carico del SSN, a meno che la prescrizione e la somministrazione non avvenga in regime di ricovero ospedaliero, dal momento che la tariffa di ricovero è comprensiva del costo del trattamento farmacologico.

11 D.M. 8 maggio 2003 Disciplina L USO COMPASSIONEVOLE, cioè l utilizzo di farmaci ancora in fase sperimentale al di fuori di un trial clinico, secondo protocolli ben definiti, previa approvazione del Comitato Etico, nei cui ambiti ha avuto origine la richiesta. Si tratta di protocolli di accesso allargato onde assicurare al paziente l accesso a terapie farmacologiche sperimentali, quando non esista valida alternativa terapeutica. L utilizzo può essere autorizzato, secondo fornitura gratuita da parte delle ditte farmaceutiche : Quando il medicinale sia sottoposto a sperimentazione clinica sul territorio italiano o in un Paese estero per la medesima specifica indicazione terapeutica Quando non esista valida alternativa terapeutica al trattamento di patologie gravi Quando non esista valida alternativa al trattamento di malattie rare In condizioni di malattia che pongono il paziente in pericolo di vita

12 La LEGGE FINANZIARIA 2007 delimita gli usi off label: la Legge Di Bella non è applicabile agli usi off label diffusi e sistematici, ossia all uso routinario di farmaci al di fuori delle condizioni di registrazione, quando questi non costituiscano l unica (e ultima) alternativa possibile. Un utilizzo di questo tipo è consentito solo nell ambito delle sperimentazioni cliniche. Demanda alle Regioni l individuazione dei responsabili dei procedimenti applicativi di tale disposizione anche relativamente alla responsabilità per danno erariale. La LEGGE FINANZIARIA 2008 sottolinea che in nessun caso il medico curante può prescrivere, per il trattamento di una determinata patologia, un medicinale di cui non è autorizzato il commercio quando sul proposto impiego non siano disponibili almeno dati favorevoli di sperimentazioni cliniche di fase II.

13 Prescrizioni off label a carico di chi? REQUISITO Mancanza di valida alternativa terapeutica Consenso informato del paziente L. 648/96 SSN (uso off-label diffuso e sistematico) L. 94/98* CITTADINO o ASL se ricovero (uso off-label sporadico) DM 8/5/03 AZIENDA PRODUTTRICE (uso allargato, ex uso compassionevole) Documentazione scientifica a supporto Risultati studi di fase II (per farmaci in sperimentazione, malattie rare, studi non profit) Pubblicazioni scientifiche accreditate in campo internazionale Studi di fase III, o di fase II in casi particolari Assunzione responsabilita del medico Non esplicitato Trasmissione dati di monitoraggio Al Ministero della Salute e alla Regione - Notifica all AIFA, alla Regione ed al CE * art. 1, comma 796, titolo z Legge Finanziaria 2007

14 ANALISI DELLE SCHEDE TECNICHE

15 ATC: B01AB12 Categoria terapeutica: Antitrombotici Indicazioni ministeriali: Formulazione da U I: SODICA ENOXAPARINA DALTEPARINA BEMIPARINA - prevenzione delle tromboembolie in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia generale 4.1 Indicazioni terapeutiche ATC: B01AX05 - prevenzione della coagulazione Profilassi extracorporea delle trombosi durante emodialisi venose profonde in chirurgia Categoria Formulazione terapeutica: da UI altri antitrombotici; FONDAPARINUX REVIPARINA generale ed in chirurgia ortopedica. Fascia - prevenzione di rimborsabilità: delle tromboembolie A in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia Profilassi della coagulazione extracorporea nell'emodialisi e Indicazioni ortopedica ministeriali: nell'emofiltrazione fino alle 4 ore di durata. Formulazioni - prevenzione da della 5mg, coagulazione 7,5 mg e nella 10 mg: circolazione Trattamento extracorporea della trombosi durante venosa emodialisi. Trattamento della trombosi venosa profonda acuta. profonda (TVP) e dell embolia polmonare (EP) acuta eccetto in pazienti Formulazione da 5000 UI, 7500UI, Malattia coronarica UI instabile quale l angina instabile e emodinamicamente - Trattamento delle tromboembolie instabili o che l infarto venose, richiedono miocardico in presenza trombolisi non o Q in assenza o embolectomia in associazione di embolia ad acido polmonare. durante la fase acuta. acetilsalicilico. Formulazione da 2,5 mg: Prevenzione di Episodi Tromboembolici NADROPARINA Venosi (TEV) in pazienti INDICAZIONI sottoposti a chirurgia TERAPEUTICHE ortopedica maggiore degli arti inferiori quali frattura dell anca, chirurgia maggiore del ginocchio o chirurgia sostitutiva dell anca. Prevenzione profilassi degli delle Episodi trombosi Tromboembolici venose profonde Venosi (TEV) (TVP) in pazienti in chirurgia sottoposti generale a chirurgia ed in addominale chirurgia considerati ortopedica. ad alto rischio di complicazioni tromboemboliche, quali pazienti sottoposti a chirurgia addominale per patologie tumorali. Trattamento delle trombosi venose profonde. Prevenzione della Prevenzione degli Episodi Tromboembolici Venosi (TEV) in pazienti di pertinenza medica coagulazione considerati ad in alto corso rischio di emodialisi. di TEV e che Trattamento sono immobilizzati dell'angina a causa instabile di una e patologia dell'infarto acuta quale miocardico insufficienza non-q cardiacae /o disturbi respiratori acuti e/o infezioni o patologie infiammatorie acute

16 SCHEDE TECNICHE EBPM Profilassi in CHIRURGIA GENERALE Profilassi in CHIRURGIA ORTOPEDICA Profilassi in MEDICINA INTERNA Terapia del TEV (TVP/EP) Uso in GRAVIDANZA Uso in CARDIO LOGIA (SCA) Uso in EMODIALISI ENOXAPARINA (CLEXANE) (TVP+EP) (+ASA) DALTEPARINA (FRAGMIN) (dose fissa) No (TVP) (+ASA) REVIPARINA (CLIVARINA) (dose fissa) (rischio maggiore TVP) (TVP+EP) No (PTCA) No NADROPARINA (SELEPARINA FRAXIPARINA) (dose/kg) No (TVP) No dati disp BEMIPARINA (IVOR) (2500 U) (3500 U) No (TVP+EP) No dati disp No PARNAPARINA (FLUXUM) (dose fissa) (rischio maggiore TVP) (TVP) No No No FONDAPARINU X (ARIXTRA) (CH add. K) (CH maggiore) (TVP ed EP) No dati disp No

17 EBPM: USO OFF-LABEL NELLA PRATICA CLINICA Utilizzi consolidati, in sostituzione della TAO, non contemplati nelle schede tecniche: procedure chirurgiche invasive (BRIDGING) e manovre invasive a cielo coperto (esami endoscopici con biopsia) in pz ad alto rischio tromboembolico pazienti in TAO con LIVELLI SUB-TERAPEUTICI DI INR soprattutto nei pazienti ad alto rischio tromboembolico (portatori di valvole cardiache meccaniche, TEV recente, FA con CHA2DS2-VASc score elevato) quando è prevedibile che possano avere MAGGIORE EFFICACIA E/O SICUREZZA (es. terapia del TEV nei pazienti con neoplasia) PROFILASSI IN GRAVIDANZA E PUERPERIO NELLE PORTATRICI DI VALVOLE MECCANICHE CARDIACHE (dosi terapeutiche) protezione antitrombotica in pz con AUMENTATO RISCHIO EMORRAGICO e controindicazione alla TAO (es. bleeding gastrointestinali, intracraniche recenti ecc.)

18 EBPM: USO OFF-LABEL NELLA PRATICA CLINICA Utilizzi consolidati non contemplati nelle schede tecniche: TRATTAMENTO DELLA TVS PROFILASSI DEL TEV NEI PAZIENTI OBESI, in cui potrebbero essere necessari dosaggi profilattici adattati al peso corporeo (le confezioni con dosaggi terapeutici non possono essere usate per la profilassi) PROFILASSI IN GRAVIDANZA E PUERPERIO in pazienti a rischio di tromboembolismo venoso e/o arterioso PROFILASSI DEL TEV IN CHIRURGIA NON GENERALE O ORTOPEDICA (es. neurochirurgia, cardiochirurgia, chirurgia toracica, chirurgia ostetrica, chirurgia maxillo-facciale, traumatologia) secondo quanto presente e raccomandatao nella principali linee-guida nazionali ed internazionali

20 Perioperative Management of Antithrombotic Therapy 2.4 Bridging Anticoagulation During Interruption of VKA Therapy In patients with a mechanical heart valve, atrial fibrillation, or VTE at high risk for thromboembolism, we suggest bridging anticoagulation instead of no bridging during interruption of VKA therapy (Grade 2 C) In patients with a mechanical heart valve, atrial fibrillation, or VTE at low risk for thromboembolism, we suggest no bridging instead of bridging anticoagulation during interruption of VKA therapy (Grade 2 C) In patients with a mechanical heart valve, atrial fibrillation, or VTE at moderate risk for thromboembolism, the bridging or no-bridging approach chosen is, as in the higher and lower-risk patients, based on an assessment of individual patient- and surgery-related factor Douketis et al. Chest, February 2012 ; 141: 14S-16S

22 Evidence-Based management of anticoagulant Therapy Bridging for Low INRs 3.3. For patients with stable therapeutic INRs presenting with a single subtherapeutic INR value, we suggest against routinely administering bridging with heparin (Grade 2 C) Holbrook et al. Chest, February 2012 ; 141: 8S-10S

24 STUDIO CLOT Confronto tra Dalteparina e Warfarin per la terapia a lungo termine del TEV in pazienti neoplastici HR: 0, *p= * Dalteparina (n=336) Pazienti % Warfarin (n=336) 2 0 Recidiva TEV Emorragie maggiori Lee AY. et al. NEJM 2003; 349 :146-53

25 Terapia della TVP in paz. con cancro: Linee guida ACCP, 2008 For patients with DVT and cancer, we recommend LMWH for the first 3 to 6 months of long-term anticoagulant therapy (Grade 1A). For these patients, we recommend anticoagulant therapy indefinitely or until the cancer is resolved (Grade 1C). Kearon C. et al. CHEST 2008; 126:421S-428S

26 Antithrombotic Therapy for VTE Disease Choice of Anticoagulant Regimen for Long-term therapy In patients with DVT of the leg and cancer, we suggest LMWH over VKA therapy (Grade 2 B). In patients with DVT and cancer who are not treated with LMWH, we suggest VKA over dabigatran or rivaroxaban for long-term therapy (Grade 2 B) Kearon et al. Chest, February 2012 ; 141: 20S-26S

27 Linee Guida Tromboembolismo venoso nei pazienti con tumori solidi Edizione 2013 Grado di raccomandazione SIGN A Raccomandazione clinica Nei pazienti con TEV l utilizzo della profilassi secondaria con eparina a basso peso molecolare riduce il rischio di recidive senza aumentare gli episodi di sanguinamento rispetto ad dicumarolici. La profilassi va considerata per almeno 3-6 mesi. Nei pazienti con malattia attiva va considerata la profilassi a lungo termine. Forza della raccomandazione clinica Positiva Forte

32 L-G ACCP Dosing and Monitoring in Special Situations In obese patients given LMWH prophylaxis or treatment, we suggest weight-based dosing (Grade 2C). Hirsh J. et al., CHEST 2008; 133:141S 159S L-G ACCP 2004 In the absence of clear data, it seems prudent to consider a 25% increase in the thromboprophylactic dose of LMWH in very obese patients (eg, enoxaparin, 40 mg bid). Hirsh J. et al., CHEST 2004; 126 S S

33 EBPM: USO OFF-LABEL NELLA PRATICA CLINICA Utilizzi consolidati non contemplati nelle schede tecniche: TRATTAMENTO DELLA TVS PROFILASSI DEL TEV NEI PAZIENTI OBESI, in cui potrebbero essere necessari dosaggi profilattici adattati al peso corporeo (le confezioni con dosaggi terapeutici non possono essere usate per la profilassi) PROFILASSI IN GRAVIDANZA E PUERPERIO in pazienti a rischio di tromboembolismo venoso e/o arterioso PROFILASSI DEL TEV IN CHIRURGIA NON GENERALE O ORTOPEDICA (es. neurochirurgia, cardiochirurgia, chirurgia toracica, chirurgia ostetrica, chirurgia maxillo-facciale, traumatologia) secondo quanto presente e raccomandato nella principali linee-guida nazionali ed internazionali

34 (SISET) Thrombosis Research 2009; 124: (5) 19-25

35 EBPM: USO OFF-LABEL NELLA PRATICA CLINICA Utilizzi consolidati non contemplati nelle schede tecniche: TRATTAMENTO DELLA TVS PROFILASSI DEL TEV NEI PAZIENTI OBESI, in cui potrebbero essere necessari dosaggi profilattici adattati al peso corporeo (le confezioni con dosaggi terapeutici non possono essere usate per la profilassi) PROFILASSI IN GRAVIDANZA E PUERPERIO in pazienti a rischio di tromboembolismo venoso e/o arterioso PROFILASSI DEL TEV IN CHIRURGIA NON GENERALE O ORTOPEDICA (es. neurochirurgia, cardiochirurgia, chirurgia toracica, chirurgia ostetrica, chirurgia maxillo-facciale, traumatologia) secondo quanto presente e raccomandato nella principali linee-guida nazionali ed internazionali

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