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9 Non ci sono solo le recidive

10 Terapia iniziale del TEV (1) A) Terapia parenterale immediata, embricata con terapia orale; Eparina non-frazionata: da usare solo in EP emodinamiche in previsione di trombolisi LMWH (se enoxaparina1000 UI sc/10 Kg, 2 volte al dì) Fondaparinux (Arixtra) 7,5 mg sc 1 volta al dì (per pesi tra 50 e 100 Kg); 5 mg se < 50 Kg; 10 mg se > 100 Kg

11 Terapia iniziale del TEV (2) Embricazione tra farmaci parenterali e quelli orali Se AVK: iniziare subito AVK e controllare INR (3-4 giornata), sospendere farmaco parenterale dopo non meno di 5 gg e dopo 2 gg consecutivi con INR > 2.0 Se Dabigatran (Pradaxa) iniziare 150 mg 2 volte al dì dopo 5-10 gg e sospendere subito il farmaco parenterale Se Edoxaban(Lixiana) iniziare 60 mg 1 volta al dì dopo 7-9 gg e sospendere subito il farmaco parenterale (30 mg se Kg < 60 e CrCl30-50 ml/min)

12 Terapia iniziale del TEV (3) B) Terapia direttamente con farmaci orali Rivaroxaban (Xarelto) 15 mg, 2 volta al dì per 21 giorni, poi 20 mg 1 volta al dì (riduzione della dose a 15 mg x 1 se alto rischio emorragico) Apixaban (Eliquis) 10 mg 2 volte al dì per 7 giorni, poi ridurre a 5 mg 2 volte al dì(dose ridotta a 2,5 mg x 2 se età >=80 a., peso <= 60 kg, Cr >= 1,5 mg/dl)

13 Controindicazioni per DOAC Gravidanza Allattamento Insuff. Ren. Grave Cl Creat<15 ml/min(dabigatran < 30 ml/min) Insuff. Epatica (Xarelto: Child-PughB e C) Diatesi emorragica

14 Terapia farmacologica del TEV Trattamento iniziale con terapia anticoagulante parenterale EBPM (2B) Fondaparinux, ENF endovena (2C)

15 La Durata: fattori da considerare 1.Qualsiasi sia la sua durata, la terapia AC protegge fin quando è in corso, ma non dopo la sua interruzione 2.Qual è il livello di recidive che può essere accettato per non dare AC? 3.Come valutare il rischio di recidiva?

16 Profilassi secondaria: Terapia di lungo termine AC per 3 mesi se TVP distale isolata Raccomandazione (1) (idiopatica o secondaria) TEV secondaria a causa rimossa (recidive ~ 4%)

17 Profilassi secondaria: Terapia di lungo termine AC indefinita se = Raccomandazione (2) Una TEV secondaria a causa permanente (cancro, sindrome afl) Due o piu eventi

18 TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE NEL LUNGO PERIODO 1. Per i pazienti con un primo episodio di EP indeterminata e con rischio emorragico assente e con facilità nel controllare al terapia anticoagulante, noi raccomandiamo un trattamento a lungo termine ( Grado 1A) 2. Per i pazienti con un secondo episodio di EP non determinata noi raccomandiamo il trattamento a lungo termine ( Grado 1A) 3. Per i pazienti con EP e cancro noi raccomandiamo EBPM per 3 6 mesi ( Grado 1 A) 4. Nei pazienti che ricevono un trattamento anticoagulante a lungo termine noi raccomandiamo di rivalutare il rapporto rischio-beneficio a periodici intervalli 5. Nei pazienti con diagnosi di EP occasionale e asintomatica, noi raccomandiamo lo stesso trattamento iniziale ed a lungo termine della terapia anticoagulante rispetto ai pazienti con EP sintomatica ( Grado 1 C)

19 Incerta la durata ottimale dell anticoagulazione dopo 1 evento idiopatico

20 Benefici/rischi della T.Anticoagualnte Orale nella TEV da considerare: rischio di recidiva efficacia della AC rischio di emorragia durante AC

21 Controindicazioni alla AC Impossibilita al monitoraggio periodico Non compliance Disorientamento in assenza di supporto familiare o sociale Alcoolismo cronico Cadute frequenti

22 Tempi e terapie del TEV Iniziale e per 3-6 mesi (breve durata) Prevenzione secondaria (lunga durata, indefinita) Fondaparina. LMWH UFH DOAC AVK DOAC (LMWH) AVK DOAC (LMWH) Terapia da iniziare appena fatta la diagnosi (anche prima se alta PC e diagnosi non disponibile immediatamente) usando dosi terapeutiche

23 Terapia iniziale del TEV Due diverse modalità A)Terapia parenterale immediata, embricata con terapia orale B)Terapia direttamente con farmaci orali

24 Criteri per terapia AntiCoagulante corta TEV dopo chirurgia maggiore (entro3 mesi) TEV dopo allettamento prolungato ( 4 gg) TEV dopo trauma maggiore (entro 3 mesi) TEV dopo gessi o immobilizzazione (entro3 mesi) TVP distale isolata o TVS Alto rischio emorragico

25 Criteri per AC permanente 2 episodi documentati di TEV (TVP prossimale e/o EP) Cancro attivo o malattie ematologiche Trombofilia maggiore Sindrome da anticorpi Antifosfolipidi EP con shock o grave e prolungata ipotensione a rischio vitale Ipertensione polmonare Severa insufficienza cardio-respiratoria (NYHA 3 or 4) Altre indicazioni per anticoagulazione

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27 Elevati livelli di D-dimero dopo che AC viene sospesa sono associati ad un aumentato rischio di tromboembolismo venoso recidiva Elevated D-dimer levels after AC is stopped are associated with increased risk of VTE recurrence

28 Nei pazienti con TVP prossimale o EP, si consiglia a lungo termine (3 mesi) terapia anticoagulante oltre tale terapia (Grado 1B).2016 "Nei pazienti con una prima TVP prossimale senza causa della gamba o EP, che hanno un rischio basso o moderato sanguinamento, si consiglia estendere La terapia anticoagulante (senza data prevista di arresto) (Grado2B) " In patients with proximal DVT or PE, we recommend long-term (3 months) anticoagulant therapy over no such therapy(grade 1B) In patients with a first unprovoked proximal DVT of the leg or PE Who have a low or moderate bleeding risk, we suggest extended Anticoagulant therapy(no scheduled stop date) (Grade 2B)

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31 Questo studio indica che nei pazienti con TVP idiopatica, l'assenza di RVT (residuo trombotico) è associato con un basso rischio di recidiva e permette sicuro interruzione del VKA dopo 3 mesi.

32 JTH2012 Individual patient data meta-analysis of 7 prospective studies, 1818 pts DASH score Pt Abnormal D-dimer after stopping anticoagulation 2 Age < 50 years 1 Male sex 1 VTE associated with hormonal therapy (in women) -2

33 Risk of thrombosis associated with thrombophilia antithrombin deficiency ++++ protein C deficiency +++ protein S deficiency ++ homoz. factor V Leiden +++ severe homoz. G20210A prothrombin +++ AntiphospholipidAb ++++ heteroz. factor V Leiden + heteroz. G20210A prothrombin + ACQUIRED MIXED Hyperhomocysteinemia + high factor VIII + Mild

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35 TABELLA M: Provvedimenti da consigliare alla sospensione della TAO (10) 1. indossare calze elastiche per almeno 2 anni 2. deambulare tutti i giorni 3. evitare il sovrappeso 4. eseguire la profilassi con EBPM in tutte le situazioni di rischio di recidiva medico, chirurgico, o ortopedico. 5. seguire la profilassi ogni qual volta vi sia una immobilizzazione prolungata 48 ore. 6. profilassi con EBPM e gambaletti elastici in occasione di viaggi in aereo o altro mezzo di trasporto che comporti una immobilizzazione con gambe flesse di durata >4 ore. 7. può essere utile controllare il dosaggio del D-dimero prima della sospensione della TAO/NAO e successivamente dopo 15 e trenta giorni dalla sospensione stessa; e in caso di spiccato aumento prendere in considerazione la ripresa della terapia. 8. in caso di TVP recidiva (sine materia) al termine del ciclo di TAO/NAO un mese dopo la sospensione del farmaco controllare PT,aPTT, Fatt.V Leiden. Prot C e S coagulazione

36 ALBERO 3: ALBERO DECISIONALE per la gestione della sospensione della terapia anticoagulante della TVP al terzo mese Terapia per tre mesi rivalutazione TVP distale isolata Stop terapia a 3 mesi Fattori di rischio risolvibili Stop terapia a 3 mesi TVP idiopatica o EP Cancro Terapia a tempo indeterminato o fino a remissione Elevato rischio emorragico o preferenza di sospensione anche se D-dimero positivo Stop terapia a 3 mesi Altro. Stop terapia e controlla D-dimero dopo 1 mese Rischio emorragico non elevato e preferenza di stay on anche se D-dimero negativo Terapia a tempo indeterminato Recidiva di TVP Terapia a tempo indeterminato D-dimero negativo Stop terapia a 3 mesi D-dimero positivo Riprende terapia a tempo indeterminato Kearon et. Al. Blood 2014

37 TABELLA S: FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE LA SCELTA DELL ANTICOAGULANTE NELLA TERAPIA DI ATTACCO E PER LA TERAPIA A LUNGO TERMINE (1) PREFERENZE TERAPIA DELLA TVP COMMENTI Cancro EBPM Se cancro attivo, in caso di estesa TVP, cancro metastatico sintomatico per vomito o chemioterapia Evitare la terapia parenterale Preferita la mono somministrazione die Epato o coagulopatia Malattia renale e creatinine clearance <30 ml/min Coronaropatia Rivaroxaban; Apixaban Rivaroxaban; Edoxaban; Antagonisti Vit.K EBPM Antagonisti Vit.K Antagonisti Vit.K, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban Warfarin Dabigatran, e Edoxaban richiedono una terapia iniziale parenterale (EBPM n.d.t.) DOAC controindicati nella IRC in associazione a insufficienza epatica, il Warfarin è di difficile controllo e l INR potrebbe non riflettere il reale stato coagulativo DOAC e EBPM sono controindicati in IRC grave, IL dosaggio dei DOAC in presenza di IRC varia in base alle caratteristiche del prodotto e regolamenti locali Eventi coronarici sembrano essere più frequenti Dabigatran che con Antagonisti Vit.K. questo non è stato notato con gli altri DOAC e si sono dimostrati efficaci nella CAD

38 TABELLA S: FATTORI CHE POSSONO INFLUENZARE LA SCELTA DELL ANTICOAGULANTE NELLA TERAPIA DI ATTACCO E PER LA TERAPIA A LUNGO TERMINE (2) Dispepsia o storia di emorragia gastrica Antagonisti Vit.K, Apixaban Dabigatran peggiora la dispepsia. Dabigatran, Rivaroxaban, e Edoxaban possono essere associate con maggior sanguinamento gastrointestinale rispetto a Warfarin Scarsa compliance Antagonisti Vit.K Il monitoraggio dell INR può aiutare a individuare criticità. Tuttavia alcuni pazienti possono essere più collaboranti con un NAO/DOAC poiché di più semplice assunzione Terapia trombolitica Necessità di un antidoto Gravidanza possibile o in corso Ottimizzazione dei costi Eparina non frazionata in infusione Antagonisti Vit.K, UFH Dabigatran (n.d.t.) EBPM Variabile in base alle disposizioni locali (AIFA) Maggiore esperienza in questo campo con questo farmaco Rischio per gli altri farmaci di attraversare la barriera placentare

39 TABELLA T: Raccomandazioni da: Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report Clive Kearon, MD, PhD et Al. CHEST 2016; 149(2): GRADO 1B GRADO 2B GRADO 2C Nei pz con TVP prossimale degli arti o EP raccomandiamo terapia anticoagulante a lungo termine (tre mesi) piuttosto che nessuna terapia Nei pz con TVP degli arti inferiori e cancro noi raccomandiamo EBPM piuttosto che Warfarin: nei pazienti raccomandiamo Warfarin piuttosto che Dabigatran o Rivaroxaban per la terapia a lungo termine Nei pazienti con un sospetto elevato di TVP acuta, raccomandiamo terapia anticoagulante piuttosto che nessuna terapia in attesa degli esiti dei test diagnostici Nei pazienti con TVP degli arti inferiori e adeguate condizioni extraospedaliere raccomandiamo la terapia domiciliare piuttosto che in ambito ospedaliero Nei pazienti con TVP arti inf. o EP non con cancro per la terapia anticoagulante a lungo termine (tre mesi) raccomandiamo Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, o Edoxaban piuttosto che Warfarin, N.B. la terapia parenterale iniziale sia somministrata prima di Dabigatran e Edoxaban: e non prima di Rivaroxaban e Apixaban ed è embricata nel caso di Warfarin Nei pz con sospetto intermedio di TVP acuta raccomandiamo terapia anticoagulante piuttosto che nessuna terapia in attesa degli esiti dei test diagnostici se il ritardo ipotizzato supera le quattro ore Nei pz con TVP prossimale degli arti inf. e controindicazioni alla terapia anticoagulante raccomandiamo l uso del filtro Nei pazienti con TVP non secondaria che stanno per sospendere la terapia anticoagulante, raccomandiamo l uso di aspirina (se non vi sono controindicazioni specifiche) piuttosto che nessuna terapia per la prevenzione della TVP Nei pz con sospetto basso di TVP acuta raccomandiamo di non effettuare terapia anticoagulante in at tesa degli esiti dei test diagnostici se il ritardo ipotizzato rientra nelle venti quattro ore

40 TABELLA T: Raccomandazioni da: Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report Clive Kearon, MD, PhD et Al. CHEST 2016; 149(2): GRADO 1B GRADO 2B GRADO 2C Nei pazienti con TVP arti inf. o EP con cancro (trombosi associata a neoplasia) per la terapia a lungo termine (tre mesi) raccomandiamo EBPM piuttosto che Warfarin, Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban Nei pazienti trattati con EBPM per TVP raccomandiamo la singola somministrazione giornaliera piuttosto che la doppia somministrazione. N.B.: la raccomandazione è valida per le EBPM per le quali il produttore consente la mono somministrazione al dosaggio equivalente (quindi doppio) alle due somministrazioni/die. e permette di evitare una seconda somministrazione per giorno Nei pz con TVP arti inf. Raccomandiamo precoce mobilizzazione N.B.: se vi grave edema o dolore va posticipata. In questi p. consigliamo la elastocompressione

41 TABELLA V: Fattori di rischio di sanguinamento in corso di terapia anticoagulante e valutazione del rischio di emorragia maggiore per soggetti a rischio basso moderato o elevato Fattori di rischio Cadute frequenti Abuso di alcoolici Recente chirurgia Comorbidità e fragilità Terapia antiaggregante Anemia Diabete Pregresso ictus Piastrinopenia Insufficienza epatica Insufficienza renale Cancro metastatico Cancro Scarso controllo della terapia anticoagulante Età >65 Età >75 Pregressa emorragia Rischio assoluto stimato per sanguinamento maggiore (%) Categoria di rischio Basso rischio 0 fattori di rischio Rischio moderato 1 fattore di rischio rischio Rischio elevato 2 o più fattori di Scoagulazione entro il terzo mese Rischio basale % Aumentato rischio Rischio totale 0,6 1,2 4, ,6 3,2 12,8 Scoagulazione oltre il terzo mese Rischio basale Aumentato rischio Rischio totale 0,3 0,6 >2,5 0,5 1 >4 0,8 1,6 >6,5

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