Tromboembolismo venoso: clinica, prognosi e terapia

Dimensione: px

Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "Tromboembolismo venoso: clinica, prognosi e terapia"

Marta Milani
7 anni fa
Visualizzazioni

1 XVI CONGRESSO REGIONALE A.R.C.A. LAZIO Roma, 23/24 settembre 2016 Tromboembolismo venoso: clinica, prognosi e terapia Dr. Roberto Gagliardi Ospedale Sandro Pertini Roma

2 Tromboembolismo Venoso Embolia polmonare

3 Incidenza della TEV TEV : terza malattia cardiovascolare in ordine di frequenza Incidenza annuale di casi per abitanti 1% va incontro a Embolia Polmonare fatale: 1/10 dei decessi in ospedale è dovuto a EP 1/3 dei casi non fatali vanno incontro a recidiva fatale in 4 6 settimane 11 % dei pazienti muore entro un ora dall evento

4 Incidenza della TEV Brest district (Francia) = 1.83/1.000 (Oger, T&H 2000) Olmsted County (USA) = 1.22/1.000 (Silverstein, Arch Intern Med 1998) The longitudinal invest. (USA) = 1.45/1.000 (Tsai, Arch Intern Med 2002) Si stima che solo 1 caso su 3 viene diagnosticato (Goldhaber, Lancet 2004)

5 Incidenza di TEV in pazienti ospedalizzati e nella popolazione generale US ( Heit et al. Mayo Clin Proc 2001;76:1102) Studio retrospettivo ( ) nella contea di Olmsted (Minnesota) 1 TEV registrata in 911 soggetti 253 ricoverati 658 ambulatoriali Incidenza annuale (aggiustata per età/sesso) 96,05/ 1000 persone anno nei ricoverati 0,71/ 1000 persone anno negli ambulatoriali 100 volte maggiore l incidenza tra i ricoverati

6 EPIDEMIOLOGIA incidenza di patologia tromboembolica per abitanti TVP EP Nat. H. Disharge ( ) Worcester (short stay h.) Hansson (1997) Università di PISA 100 Le donne in età fertile risultano 5 volte più esposte al rischio di un evento tromboembolico (Rosendaal FR 1999)

7 La malattia tromboembolica è l associazione della trombosi venosa profonda con embolia polmonare ed è caratterizzata da: elusività della diagnosi clinica trasversalità della malattia stessa Da Rabbia Malattia tromboembolica venosa e filtri cavali Ed. Min. Med

8 Sintomi sospetti di embolia polmonare Dolore toracico improvviso senza evidenza di malattia coronarica Dispnea rapidamente ingravescente Tachicardia > 100 battiti /min, ipotensione Emottisi Concomitante edema di un arto inferiore Precedente immobilizzazione a letto

9 Angio TC: EP ramo principale dx

10 ANGIOGRAFIA POLMONARE

11 Diagnosi di TVP ( trombosi venosa profonda) Impossibile una diagnosi solo su base clinica I segni e i sintomi non sono specifici L esame obiettivo e la storia non consentono una diagnosi di sicurezza (individuano solo la probabilità clinica) Occorre una documentazione oggettiva per trattare con anticoagulanti solo le vere TVP

12 Trombosi venosa profonda

13 TVP edema arto inf sx Gangrena venosa

15 Condizioni che simulano la TVP lacerazione del m. gastrocnemio rottura di cisti di Baker ematoma del polpaccio linfedema con cellulite eresipela ischemia arteriosa acuta ostruzione estrinseca nella pelvi fratture patologiche flebiti superficiali, periflebiti artrite acuta patologia del ginocchio flogosi tendine d'achille edema generalizzato

16 Mezzi ottimali per la diagnosi di TVP Non invasivi Di rapida esecuzione Applicabili ad un alto numero di casi Sicuri nell escludere la TVP

17 Strumenti diagnostici per sospetta TVP Strategia diagnostica validata: Probabilità clinica pre test Ecodoppler con valutazione della comprimibilità delle vene profonde (CUS) Determinazione dei D dimeri

18 Probabilità clinica pre test (Wells Clinical Prediction Rule) (Wells et al. Lancet 1997, NEJM 2003 modificato) Cancro in atto [1] Paralisi, paresi o immobilizzazione arto inf. [1] Allettamento > 3 gg o chir. maggiore (1 m.) [1] Dolorabilità lungo il sistema venoso profondo [1] Edema di tutto l arto [1] Gonfiore del polpaccio (diff. 3 cm) [1] Edema improntabile (arto sintomatico) [1] Circolo collaterale superf. (non vene varicose) [1] Diagnosi alternativa [-2] Probabilità: Alta = 3 o >3; Media = 1 o 2; Bassa = 0 o neg.

19 ECOCOLORDOPPLER L ultrasonografia va considerata la metodica diagnostica di prima scelta per la diagnosi di TVP prossimale nel paziente sintomatico. In caso di esami dubbi o discordanti bisogna prendere in considerazione metodiche diagnostiche alternative. SICVE, raccomandazione grado A, livello 1a

20 LOCALIZZAZIONI

21 CUS : eco e comprimibilità venosa Per confermare o escludere la presenza di una TVP è sufficiente valutare la comprimibilità in corrispondenza di siti anatomici facilmente individuabili : La vena femorale comune La vena poplitea + triforcazione Le vene muscolari (gemellari, soleali) Le vene assiali (tibiali posteriori, peroneali) Si definisce questo approccio CUS, in relazione al fatto che l'unico criterio diagnostico utilizzato è la: comprimibilità venosa

22 Eco Color Doppler: compressione A A V compressione

23 Incomprimibilità venosa Lume venoso invariato Lume arterioso forma alterata/pulsatilità

25 Incomprimibilità venosa Lume venoso invariato Lume arterioso forma alterata/pulsatilità

26 Ecografia con compressione(cus)

27 Ecografia con compressione (CUS) V A A compressione

28 Posizione del paziente

29 Posizione del paziente

30 Anatomia ecografica: vena poplitea V A

31 TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) Vena femorale con flusso normale ECOCOLORDOPPLER Vena femorale occlusa con assenza di flusso

32 TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) ECOCOLORDOPPLER

33 TROMBOSI VENOSA PROFONDA (TVP) ECOCOLORDOPPLER Trombo flottante della vena femorale

34 Trombosi venosa profonda Proiezione longitudinale Proiezione assiale

35 Trombo venoso in scansione assiale

36 Scansione longitudinale: trombosi vena femorale

37 TROMBOFLEBITI SUPERFICIALI (TVS) È CONSIDERATA UNA MALATTIA BENIGNA, GENERALMENTE QUALE COMUNE COMPLICANZA DELLE VENE VARICOSE TUTTAVIA PUÒ: EVOLVERE IN EMBOLIA POLMONARE ED ESSER FATALE IN ANNI RECENTI È STATA EVIDENZIATA LA CONCOMITANZA DI TVP OCCULTE IN CORSO DI TVS TERAPIA NELLA MAGGIORANZA DELLE TROMBOFLEBITI VARICOSE O NON, VICEVERSA, A FIANCO DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA (ANTIINFIAMMATORIA/EPARINICA), LA COMPRESSIONE ELASTICA SEMPRE UNITA ALLA DEAMBULAZIONE TROVA LA PRIMA INDICAZIONE AL TRATTAMENTO ED ALLA PREVENZIONE DELL ESTENSIONE I PAZIENTI CON TROMBOFLEBITI SUPERFICIALI HANNO SEMPRE INDICAZIONE ALLA COMPRESSIONE E DEAMBULAZIONE ED APPARE RACCOMANDABILE LO STUDIO ECO DOPPLER SIA DEL CIRCOLO SUPERFICIALE CHE PROFONDO

38 Tromboflebite superficiale

39 VARICO FLEBITE

40 ALTRE METODICHE DI IMAGING DELLA TVP

41 Angio TC:TVP vena iliaca sx

42 Angio TC: TVP vena poplitea sx

43 Angio RMN: TVP vena iliaca dx

44 FLEBOGRAFIA: TVP femoro poplitea bilaterale

45 D Dimero

46 Dosaggio D Dimero Riscontro di normali valori pur in presenza di un processo trombotico Ipofibrinolisi Sintomi clinici comparsi da oltre 7 10gg Utilizzazione di metodi poco sensibili Erronea definizione del valore di cut off In pazienti di età > 70 aa perde di sensibilità anche in fase acuta (60 70%) Trattamento anticoagulante già avviato Non è attualmente consigliabile utilizzare questo test nei pazienti asintomatici ad alto rischio, o in pazienti sintomatici ospedalizzati

48 Terapia della TVP ENF e.v (bolo 5000 UI seguito da infusione continua per mantenere APTT 1,5 2,5) OPPURE EBPM s.c., 100 UI / kg / 12 ore per almeno 5 giorni Anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo) dal primo giorno, per almeno 3 6 mesi Sospendere ENF o EBPM dopo almeno 2 gg con INR > 2.0 (range terapeutico = )

49 La terapia anticoagulante nella malattia tromboembolica

50 Durata delle terapia anticoagulante Entro i tre mesi dall evento acuto: rischio di recidiva del 50% La terapia anticoagulante va sempre protratta per almeno tre mesi

51 raccomandazioni Trombosi prossimale/ep secondaria a cause chirurgiche o non chirurgiche rimovibili: 3 mesi Trombosi prossimale/ep idiopatiche: 3 mesi e a lungo termine se rischio emorragico medio basso Trombosi distale secondaria: raccomandati 3 mesi idiopatica: suggeriti > 3 mesi Secondo evento idiopatico: A lungo termine rischio emorragico medio basso Trombosi associata a cancro: A lungo termine anche se elevato rischio emorragico

52 Nuovi farmaci anticoagulanti orali

53 Xarelto Eliquis pradaxa Lixiana

54 L aspirina? Riduzione del 34% del rischio relativo di recidiva di TVP Utile opzione, dopo 3/6 mesi di anticoagulanti, per pazienti ad alto rischio sanguinamento

56 Trombolisi quando Streptokinasi (SK) Urokinasi (UK) Attivatore tissutale del plasminogeno (rtpa) Lisi diretta del trombo Prevenzione dell embolizzazione Prevenzione della sindrome postrombotica Rischio emorragico aumentato di 3 4 volte Raccomandazioni: EP: ipotensione < 90 mmhg DVT: gangrena venosa

57 Indicazioni alla trombolisi Potenziale compromissione della vitalità dell arto Giovane età con interessamento massivo femoro iliaco e/o cavale Assenza di fattori di rischio emorragico Recente insorgenza Urokinasi Bolo UIUI in 30 min, seguito da infusione continua di U.I./ ora

58 Età > 75 Precedente emorragia cancro Cancro metastatico Insufficienza renale Insufficienza epatica Thrombocitopenia Pregresso ictus Diabete Anemia Terapia antitrombotica Scarso controllo della anticoagulazione Comorbidità Recente chirurgia Frequenti cadute Alcohol abuso Categorie di rischio emorragico Basso rischio: 0 Rischio moderato: 1 Rischio alto = >2 Basso rischio = 0.8% anno Rischio moderato = 1.6% anno Altro rischio = 6.5% anno

59 Fanno parte della condotta terapeutica Calze elastiche (classe 2) Camminare Controllo eco doppler al momento di sospendere la terapia anticoagulante Ricerca di possibili cause (trombofilia, neoplasie)

Documenti analoghi

Presentazione delle schede di valutazione rischio TEV aziendali

Presentazione delle schede di valutazione rischio TEV aziendali Dr. Alessandro Aiello ANGIOLOGIA A.S.P. Catania Corso di formazione ECM Prevenzione del tromboembolismo venoso e utilizzo della relativa