LA MALATTIA TROMBOTICA DELLE VENE Trombosi Venosa Profonda Tromboflebite superficiale Embolia polmonare

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1 LA MALATTIA TROMBOTICA DELLE VENE Trombosi Venosa Profonda Tromboflebite superficiale Embolia polmonare P.F. Tropeano Pronto Soccorso e Medicina d Urgenza Azienda Ospedaliera S.M. degli Angeli Pordenone SACILE Mercoledì 26 Settembre 2001

2 EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI-VENEZIA GIULIA INCIDENZA NEI PAZ. RICOVERATI (anno 1999) UDINE 241/38000ric.tot 6.3/1000ric. PORDENONE-Sacile Sacile.175/ /1000 TRIESTE (Ospedale Maggiore e Cattinara)..207/ / /1000 GORIZIA 50/ /1000 MONFALCONE... 31/ /1000 SAN DANIELE - CIVIDALE / /1000

3 EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI-VENEZIA GIULIA INCIDENZA NEI PAZIENTI RICOVERATI (anno 1999) SAN VITO AL TAGLIAMENTO 51/ / /1000 LATISANA...10/ /1000 TOLMEZZO.34/ /1000 SPILIMBERGO - MANIAGO / /1000 GEMONA. 40/ /1000

4 MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA IN FRIULI VENEZIA GIULIA INCIDENZA CASI/ANNO (anno 1999) Embolia Polmonare 958 E.P. / ab. E. P. 80/ ab. T.V.P 160 casi/ abitanti Tromboflebite sup casi abitanti

5 MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA incidenza stimata in Italia Escludendo le elaborazioni ISTAT, del tutto inattendibili e quelle autoptiche legate alla maggiore o minore attenzione posta nella ricerca della patologia, le stime più attendibili mostrano un incidenza di 100 nuovi casi di E.P. anno per abitanti e di 160 nuovi casi di TVP/anno per ab. Giuntini et coll 1991

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7 L embolia Polmonare è responsabile del 10% di tutte le morti in ospedale (rep( rep.. medici e chirurgici) e ne è concausa per un altro 10% P.F. Tropeano, Haemostasis 1998

8 EPIDEMIOLOGIA DELL EMBOLIA POLMONARE CASISTICA AUTOPTICA A. O. DI PORDENONE Anni exitus aut. E.P. E.P. totali (%) (tot.) (%)(

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10 EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI-VENEZIA GIULIA : INCIDENZA NEI PAZ. RICOVERATI (anno 1999) UDINE...241/38000ric.totali 6.3/1000ric. PORDENONE-SACILE SACILE...175/ /1000 TRIESTE (Mag( Mag.+.+Catt.)...207/ /1000 MONFALCONE..31/ /1000 GORIZIA..50/ /1000 SAN DANIELE - CIVIDALE.35/ /1000 PALMANOVA.41/ /1000 SAN VITO AL TAGL. 51/ /1000 LATISANA 10/ /1000 TOLMEZZO..34/ /1000 SPILIMBERGO - MANIAGO..43/ / /1000 GEMONA...40/ /1000

11 SOSPETTA TROMBOSI VENOSA PROFONDA DIAGNOSI ALTERNATIVE Erisipela Stiramento muscolare Distorsione Linfangite, linfedema Aumento di volume di arto plegico Reflusso venoso Ematoma post-traumatico traumatico Cisti poplitea Ginocchio valgo

12 PATOGENESI DELLA TVP E ancora attuale la triade di Virchov? STASI VENOSA IPERCOAGULABILITA Danno parietale

13 PATOGENESI DELLA TVP: LA STASI VENOSA (condizioni di insufficienza della pompa muscolare del polpaccio, insufficiente ritorno venoso) Età avanzata Ridotta mobilità (allettamento prolungato, stroke, ima, insuff.. cardiaca cong., chirurgia ortopedica) Apparecchio gessato (fratture, distorsioni) Storia pregressa di Trombosi Venosa Profonda Vene varicose, insuff.. venosa cronica Gravidanza Traumi Sindrome da classe economica

14 PATOGENESI DELLA TVP: la stasi venosa (condizioni di insufficienza della pompa muscolare del polpaccio, insufficiente ritorno venoso) Rischio Relativo (RR)* = 11 volte Rischio attribuibile per tutte le TVP (assoluto) = 15% * Per rischio relativo si intende il rapporto dei rischi (odds ratio) fra i soggetti esposti e quelli sani.

15 PATOGENESI DELLA TVP: l l ipercoagulabilità Età avanzata (aumento di alcuni fattori della coagulazione) Trombofilia Cancro Estroprogestinici e terapia ormonale sostitutiva Gravidanza e puerperio Iperviscosità, policitemia Malattie flogistiche (incremento delle proteine della fase acuta)

16 PATOGENESI DELLA TVP: il danno intimale CHIRURGIA ORTOPEDICA - chirurgia del femore compressione e torsione della vena femorale da flessione e adduzione del femore - chirurgia del ginocchio Flessione del ginocchio Prolungata compressione ed ischemia da laccio

17 ETA E TVP L età è un fattore importante nella genesi della TVP, si caratterizza per un duplice comportamento: - scarsamente influente fino ai 60 anni; - Crescita esponenziale delle TVP dai 65 anni; Interagisce con tutti gli altri fattori visti in precedenza con effetto sinergico : - predisposizione genetica (trombofilia( trombofilia,, storia familiare) - fattori acquisiti (estroprogestinici( estroprogestinici,, gravidanza, chirurgia, trauma, immobilizzazione).

18 TVP e CANCRO Trousseau (1865) aveva già descritto la possibile associazione. In presenza di neoplasia la prevalenza di TVP si aggira tra 5-19% 5 (max neoplasie del pancreas, gastriche, intestinali, ginecologiche) - 19% alla diagnosi o in fase prediagnostica - 5% l anno l dopo Bordstrorm BMJ 1994

19 TVP e CANCRO RISCHIO RELATIVO = 7 volte RISCHIO ATTRIBUIBILE PER TUTTE LE TVP = 10-15% 15%

20 TVP ed ESTROPROGESTINICI RISCHIO RELATIVO degli estroprogestinici di seconda generazione (levonorgestrel( levonorgestrel) ) = 4.2 volte RISCHIO RELATIVO degli estroprogestinici di terza generazione (desogestrel( desogestrel, gestoden) ) = 9.2 volte In Italia il consumo della pillola favorisce queste ultime: - 95% pillole di 3a generazione - 5% 2a generazione In Olanda invece: - 50% 3a generazione - 50 % 2a generazione

21 TVP, ESTROPROGESTINICI (EP) e FATTORE V LEIDEN (FVL) RR 5 0 non EP uso di EP no EP, pos VL uso di EP, pos FVL

22 TVP e TERAPIA ORMONALE SOSTITUTIVA Sicuramente meno dati bibliografici rispetto agli estroprogestinici,, una recente metanalisi evidenzia: RISCHIO RELATIVO = volte Sebbene un rischio basso esiste è limitato dal numero modesto di eventi tromboembolici totali e dagli effetti positivi del trattamento. Oger e Scarabin Drugs 1999

23 TVP e GRAVIDANZA RISCHIO RELATIVO (vs( donne della stessa età) ) = 10 volte RISCHIO ASSOLUTO = 1-2 /1000 donne in gravidanza La TVP predilige la gamba sx (l utero ingrossato comprime la vena cava inferiore ed i vasi iliaci soprattutto quelli di sx contro la colonna vertebrale ed il muscolo psoas). Tutti i trimestri della gravidanza possono essere interessati in modo uguale.

24 TVP e PUERPERIO RISCHIO RELATIVO = 14 volte Fare molta attenzione al rischio del puerperio in donne con trombofilia ( es. portatrici di FVL), utile profilassi nel primo trimestre post partum.

25 TVP e FARMACOTERAPIA Contraccettivi orali Terapia ormonale sostitutiva Tamoxifene Antifibrinolitici Antipsicotici (meccanismo ancora sconosciuto) Cortisonici

26 TVP e CHIRURGIA (incidenza senza profilassi) CHIRURGIA ORTOPEDICA 50-70% CHIRURGIA PER TUMORE 50% CHIRURGIA GENERALE 25% CHIRURGIA ARTROSCOPICA 12-24% 24% ALTRA CHIRURGIA IN DAY SURGERY? (10-30%)

27 TVP e PAZIENTI MEDICI Mentre in campo chirurgico l efficacia, l la convenienza e le modalita della profilassi della TVP sono note e quantificate, nei pazienti medici si è lontani da queste certezze e paradossalmente l embolia l polmonare fatale si osserva più frequentemente nei paz.. medici che chirurgici. Recentemente uno studio internazionale multicentrico (MEDENOX) ha fornito alcune chiare indicazioni.

28 TVP e PAZIENTI MEDICI Pazienti Medici (incidenza totale ) 10-26% Stroke 14-75% Infarto miocardico acuto % Scompenso cardiaco congestizio 20-40% Pazienti di terapia intensiva 25-42%

29 TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE E TROMBOSI VENOSA PROFONDA In primis è importante distinguere la tromboflebite su vena sana dalla varicoflebite (quest ultima ultima giova sicuramente di un approccio di tipo chirurgico). In secondo luogo la sede della tromboflebite; ; da valutare attentamente il coinvolgimento della grande safena alla coscia per il rischio di propagazione alle vene profonde (17-40%), e per il rischio di TVP (30%).

30 MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA E CONDIZIONI TROMBOFILICHE EREDOFAMILIARI - Deficit AT III - Deficit proteina C - Deficit proteina S - Mutazione R506Q : mutazione puntiforme del gene del fattore V di Leiden,, in grado di conferire resistenza alla funzione anticoagulante di una proteina endogena, la proteina C (APC r). - Mutazione G20210A (Protrombina) MISTE - Iperomocisteinemia - Aumento fattore VIII ACQUISITE - Lupus anticoagulant (LAC)

31 Infarto miocardico,, ictus cerebrale, arteriopatie degli arti inferiori....sono esempi molto conosciuti di malattia trombotica arteriosa, per le quali si attuano già numerose misure preventive; al contrario la malattia trombotica delle vene è responsabile di malattie, meno note, ma altrettanto pericolose per le quali le misure preventive e di sensibilizzazione sono ancora scarse.

32 PERCHE AL PAZIENTE CON MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA VA FATTA UNA PRONTA DIAGNOSI ED INIZIATA UNA TERAPIA ADEGUATA?

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34 TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLE TVP: criteri di esclusione Tvp prossimale con sospetto diagnostico o diagnosi confermata di embolia polmonare; Tvp in paz.. con precedenti di malattia tromboembolica venosa; Tvp in paz.. con trombocitopenia; Tvp in paz.. gravide o puerpere; Tvp in paz.. con miocardiopatie in labile compenso, insuff.. renale, gravi epatopatie,, severa ipertensione; Tvp in paz.. con anamnesi positiva per sanguinamenti, disordini acquisiti o congeniti di stati di ipercoagulbilità; Tvp in paz.. con scarsa compliance per disturbi del comportamento, alcolismo, senectus.

35 SOSPETTA TROMBOSI VENOSA PROFONDA DIAGNOSI ALTERNATIVE Erisipela Stiramento muscolare Distorsione Ematoma post-trumatico trumatico Linfangite, linfedema Aumento di volume di arto plegico Reflusso venoso Cisti poplitea Ginocchio valgo

36 CORRETTO MANAGEMENT DELLA TROMBOSI VENOSA PROFONDA Eparina a basso peso molecolare; Deambulazione precoce; Compressione adeguata; Efficace profilassi.

37 LA MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA E UN INSIEME DI QUADRI PATOLOGICI CARATTERIZZATI DA MECCANISMI EZIOLOGICI E FISIOPATOLOGICI COMUNI trombosi venosa profonda distale e prossimale tromboflebite superficiale tromboembolia polmonare che debbono essere visti da un punto di vista unitario anche per quanto riguarda diagnosi e strategia terapeutica

38 RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE... Il ruolo del medico di famiglia è fondamentale per il riconoscimento tempestivo della malattia, il suo corretto trattamento e per la profilassi primaria e secondaria