3 3 Convegno Regionale di di Medicina Interna FADOI-FVG

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1 3 3 Convegno Regionale di di Medicina Interna FADOI-FVG LA GESTIONE INTEGRATA OSPEDALE-TERRITORIO DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO Pietro F. F. Tropeano U.O. U.O. di di Medicina II, II, Ambulatorio di di Emostasi e Trombosi Azienda Ospedaliera S.M. degli degli Angeli Pordenone Udine, Sabato Marzo 2004

2 Cosa intendiamo per Tromboembolismo Venoso o Malattia Tromboembolica Venosa? Quell insieme di quadri clinici che trovano nell evento evento trombotico o tromboflebitico venoso il momento iniziale e comprendono : Le Trombosi Venose Profonde (TVP); Le Tromboflebite superficiali (TVS); Le Tromboembolie Polmonari (TEP); Le Trombosi Venose dei Seni e delle Vene Cerebrali (TVSC); Le Trombosi Venose Mesenteriche, Epatiche, Renali, Pelviche; Le Trombosi Venose Retiniche;

3 La Malattia Tromboembolica Venosa Malattia vascolare frequente (subdola e sottodiagnosticata) Popolazione a rischio molto ampia ( patologia trasversale ) Nonostante i progressi della medicina, l incidenza resta elevata (vedi report autoptici) Necessità di un equilibrio ottimale tra efficacia e sicurezza del trattamento

4 MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA IN FRIULI VENEZIA GIULIA (SDO 1999) Embolia Polmonare 958 E.P./ ab. E. P. 80/ ab. T.V.P 100/ ab.

5 EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI VENEZIA GIULIA diagnosi di dimissioni (SDO 1999) UDINE...241/38000ric.totali 6.3/1000ric. PORDENONE-SACILE SACILE...175/ /1000 TRIESTE (Mag( Mag.+.+Catt.)...207/ /1000 MONFALCONE..31/ /1000 GORIZIA..50/ /1000 SAN DANIELE - CIVIDALE.35/ /1000 PALMANOVA.41/ /1000 SAN VITO AL TAGL. 51/ /1000 LATISANA 10/ /1000 TOLMEZZO..34/ /1000 SPILIMBERGO - MANIAGO...43/ / /1000 GEMONA...40/ /1000

6 Malattia Tromboembolica Venosa I dati internazionali Incidenza virtualmente equivalente a quella dell ictus 3 e superiore rispetto allo scompenso cardiaco Incidenza annuale: TVP isolata Fino a 145/ ,2 Incidenza annuale: Tromboflebiti Fino a 450/ Embolia Polmonare con o senza TVP Fino a 69/ Gillum RF. Am Heart 1987;114: Anderson F Jr, et al. Arch Intern Med 1991;151: Silverstein MD et al. Arch Intern Med 1998;158: Laroche JP. Actual. Vasc. Int. 1993

7 Tromboembolismo Venoso (TEV) Incidenza per età Età (anni) Persone/anno (%) > Geriatrics 1992 ; 47: 48 - Thromb Haemostas 1997 ; 78: 1

8 DIAGNOSI AUTOPTICHE DI DI EMBOLIA POLMONARE (casistica A.O. A.O. S. S. M. M. degli Angeli di di Pordenone ) Anni exitus aut. E.P. E.P. totali (%) (tot.) (%)

9 GRUPPO OPERATIVO MALATTIE TROMBOEMBOLICHE Marzo 1999 G.O.M.T.E. - f.v.g. F. Bertuzzi (Spilimbergo), R. Bianchini (Pn), P. Cadelli (Pn), S. Cal (Pn),V. Calzarano (S. Vito al T.), P. Casarin (Sacile), R. Collazzo (Pn), A. Da Ponte (CRO di Aviano), R. De Biasio (Pn), M. Flamia (S. Vito al T.), U. Grandis (Sacile), M. Gusso (Pn), C. Macauda (Pn), A. Manfroni (Pn), S. Martini (Pn), B. Marzano (Pn), C. Mazzaro (Pn), S. Meli (Spilimbergo), M. Nalin (Pn), P. Polito (S. Vito al Tagl.to), E. Porebski (S. Vito al Tagl.to), L. Santarossa (Pn), M. Santarossa (Pn), M. Scremin (Pn), G. Segalla (Pn), M. Tonizzo (S. Vito al T.), P.F. Tropeano (Pn).

10 GRUPPO OPERATIVO MALATTIE TROMBOEMBOLICHE Maggio 1999 G.O.M.T.E. - f.v.g. IL PAZIENTE CON MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA PROPOSTA DI UN PERCORSO OMOGENEO DI DIAGNOSI E CURA TRA OSPEDALE E TERRITORIO

11 Finalità ed obiettivi..costruire.costruire insieme percorsi diagnostici e di cura che tengano conto delle migliori risorse disponibili provenienti dalla ricerca internazionale,, impostare ricerche epidemiologiche sulla realtà locale. ;..costruire percorsi diagnostici e di cura integrati ed omogenei all interno dei vari reparti dello stesso Ospedale e tra Ospedali diversi nell ambito di uno stesso territorio; costruire iter gestionali che prevedano l utilizzo l di risorse diagnostiche e specialistiche comuni nell ambito di uno stesso bacino d utenza; d costruire percorsi diagnostici e di cura integrati ed omogenei con la medicina del territorio, perché la MTEV ha una fase extraospedaliera di pari dignità a quella ospedaliera ; organizzare incontri di aggiornamento e dibattiti, sensibilizzare l opinione l pubblica..

12 Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F, et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in the hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home Tasman Study, N Engl J Med 1996;334:682-7 A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein thrombosis Canadian Study, N Engl J Med 1996;334:677-81

13 The end of heparin pump? Grubb et al. BMJ 1999

14 Limiti farmacocinetici dell eparina non frazionata (calcica e sodica) Dovuti a legami non specifici con proteine plasmatiche (HRGP, PF4, vitronectina, fibronectina, fibrinogeno, lipoproteine, vwf) Legami con cellule (macrofagi, cellule endoteliali)

15 EBPM: caratteristiche e principali vantaggi pratici Biodisponibilità più elevata SC: Vantaggiose per via SC Emivita più lunga Somministrazioni refratte (ogni ore) Cinetica prevedibile Dosaggio fisso pro-kg senza monitoraggio di laboratorio

16 TVP: il sospetto diagnostico e l importanza della clinica Anamnesi e fattori di rischio Segni e sintomi Presenza di diagnosi alternative

17 FATTORI DI RISCHIO E PREDISPONENTI PER MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA Età > 70aa.; obesità ; Familiarità per malattie tromboemboliche; Pregressi episodi di TVP e/o EP; Gravidanza, puerperio, terapie estroprogestiniche; Stati di ipercoagulabilità ereditari (deficit di AT III, proteina C ed S, mutaz.. fatt. V Leiden) ) o acquisiti (APA, LAC, iperomocisteinemia); Neoplasie in atto (pancreas, rene, polmone, apparato digerente); Immobilità ed allettamento prolungato; Sepsi, politraumi e gravi ustioni ; Utilizzo prolungato di cateteri venosi centrali; Interventi chirurgici maggiori (ma anche minori); Patologie coesistenti (sdr( sdr. nefrosica,, malattie infiammatorie intestinali, ictus, collagenopatie)

18 La diagnosi di TVP necessità di test diagnostici oggettivi, affidabili e non invasivi Clinici Score di probabilità clinica a priori (score di Wells) di laboratorio Dosaggio dei D-dimeri strumentali Ecografia vascolare con compressione (CUS), ecocolordoppler

19 Neoplasia attiva Validare il sospetto clinico: LO SCORE DI WELLS Punteggio 1 Paralisi, paresi o recente immobilizzazione in gesso degli arti inferiori Allettamento da 3 o più gg. e/o chirurgia maggiore nelle ultime 4 sett.ne Dolorabilità lungo il decorso delle vene profonde Edema nell intero arto Aumento di circonferenza del polpaccio > 3 cm Edema con impronta nell arto sintomatico Reticolo venoso superficiale dilatato (non varici) Diagnosi alternativa ALTA PROBABILITÀ 3 MEDIA PROBABILITÀ 1-2 BASSA PROBABILITÀ 0

20 Accuratezza dello score di Wells A cosa serve uno score clinico di probabilità? Avere un protocollo iniziale, comune e validato, che orienti e quantifichi il sospetto clinico e serva da confronto tra MMG e Medico Ospedaliero Probabilità clinica Frequenza di TVP alta 85%(75-92) media 33%(35-41) Bassa 5% (3-8.5) Quantificare il sospetto clinico vuol dire anche possibilità di avviare una profilassi o un trattamento con EBPM in attesa del test di conferma strumentale Ridurre il numero di eventuali o successive CUS seriate

21 MALATTIA TROMBOEMBOLICA VENOSA: DIAGNOSTICA DI LABORATORIO dosaggio dei d-dimerid dimeri Il test misura la concentrazione plasmatica dei prodotti di degradazione della fibrina in aumento dopo un evento trombotico, è un test altamente sensibile ma poco specifico (alto( valore predittivo negativo) Il test non va mai considerato isolatamente e va fatto solo su un sospetto diagnostico! quale metodica? Quantitativa: tipo ELISA Semiquantitativa (al lattice): - tipo agglutinazione anticorpo-mediata - tipo immunoenzimatico (automatizzato)

22 E necessaria una diagnosi strumentale di TVP? Legamento inguinale Vena femorale Decubito supino Vena femorale profonda Vena grande safena Vena poplitea Decubito prono

23 Si, è sempre obbligatoria una conferma con CUS Sensibilità 96%,specificità 98%nei pz sintomatici per Tvp pross.

24 TVP E CONDIZIONI TROMBOFILICHE quando e quali ricercare? EREDOFAMILIARI - Deficit AT III - Deficit proteina C - Deficit proteina S - Mutazione R506Q, mutazione puntiforme del gene del fattore V di Leiden,, in grado di conferire resistenza alla funzione anticoagulante di una proteina endogena, la proteina C (APC r). - Mutazione G20210A (Protrombina) MISTE - Iperomocisteinemia - Aumento fattore VIII ACQUISITE - APA: Lupus anticoagulant (LAC),ACA;

25 Rischio di Tromboembolismo Venoso: è prevedibile? Effetto dell età Predisposizione genetica Trombofilia, storia familiare Fattori acquisiti Transitori: estroprogestinici, gravidanza, trauma, chirurgia, immobilità; chemio, CVC, permanenti: tumori, paresi, connettivopatie Frequente combinazione di fattori di rischio genetici ed acquisiti

26 Development of VTE Immobilization Thrombosis Risk Pregnancy Oral contraceptive Hereditary risk factor Baseline Age

27 Terapia della malattia trombotica : obiettivi Evitare l embolizzazione polmonare Evitare le recidive di TVP Prevenire la sindrome-post trombotica Prevenire l ipertensione polmonare

28 Malattia Tromboembolica Venosa: una malattia sistemica > > > Per gentile concessione del dott. Piovella, Pavia

29 Complicanze a lungo termine della MTEV (incidenza dopo un primo episodio di TVP) Recidiva di TVP 2 anni 17% 5 anni 24% 8 anni 30% Sindrome posttrombotica 25% 30% 30% Prandoni P et al. Haematologica 1997; 82:

30 La possibilità di recidive e la variabile risoluzione della ostruzione polmonare negli eventi tromboembolici consigliano la ripetizione di uno scan ventiloperfusorio (dopo alcuni mesi dall evento) e, se anormale, l esecuzione di un esame ecocardiografico L ipertensione polmonare secondaria Fedullo, Clin Chest Med 2001 Per gentile concessione del dott. Piovella, Pavia

31 SINDROME POST-TROMBOTICA L applicazione precoce della contenzione elastica riduce l incidenza della sindrome post-trombotica di oltre il 50% Brandjes, Lancet 1997 Si raccomanda l impiego di calza elastica a compessione graduata con classe di compressione 2 (30-40 mmhg) nella fase precoce della TVP e con classe di compressione 1 (20-30 mmhg) nei mesi successivi per almeno due anni.

32 Trattamento domiciliare della trombosi venosa profonda E fattibile? E sicuro? E conveniente? In quali pazienti (e in quali no)? Che problemi organizzativi pone?

33 Which DVT patients could be considered the best candidates for home therapy? Monreal M. Thromb Haemost 1999

34 TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLE TVP criteri di esclusione Sospetto diagnostico di embolia polmonare TVP bilaterale, cavale e/o iliaca Sanguinamenti pregressi o in atto (ulcere gastro-duodenale in fase acuta, varici esofagee, emorr.. cerebrale entro 2 mesi) Piastrinopenia (< ) Miocardiopatie in labile compenso, malattie epatiche severe, gravi insuff.. renali, neoplasie attive e debilitanti, diabete scompensato, ipertensione arteriosa non controllata o altre malattie gravi che richiedono terapia acuta Phlegmasia e/o dolore intenso dell arto sintomatico Anemnesi positiva per sanguinamenti,, disordini acquisiti o congeniti di stati di ipercoagulbilità; Recenti interventi chirurgici maggiori o traumi maggiori Gravidanza e puerperio Scarsa compliance ( psichiatrici, alcolismo, senectus).

35 Terapia del tromboembolismo Eparina a basso peso molecolare SC, c.a. 100 UI / kg / 12 ore per almeno 5 giorni Anticoagulanti orali (warfarin o acenocumarolo) dal primo giorno, per almeno 3 mesi Sospendere EBPM dopo almeno 48 ore dal raggiungimento dell INR terapeutico ( )

36 SOSPETTO DIAGNOSTICO DI TVP: cosa fare in assenza di test di conferma Paziente sintomatico ambulatoriale... fattori di rischio segni e sintomi sospetto diagnostico di Trombosi Venosa Profonda diagnosi alternative score clinico di probabilità d-dimer test probabilità alta probabilità intermedia probabilità bassa - CUS entro 24 ore - trattenere in ospedale - trattare con LMWH - d-dimero non necessario - CUS entro ore - d-dimero neg: dimettere con profilassi - d-dimero pos: dimettere con terapia - se d-dimero neg programmare CUS su persistenza dei sintomi - se d-dimero pos programmare CUS entro ore, profilassi - CUS pos: diagnosi di TVP - CUS neg: test seriati CUS pos: diagnosi di TVP CUS neg: test dopo 1 sett. CUS pos: diagnosi di TVP CUS neg: esclusa TVP

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41 I problemi

42 Goldhaber SZ, Dunn K, MacDougall R: New onset of venous thromboembolism among hospitalized patients at Brigham and Women s Hospital is caused more often by prophylaxis failure than by withholding treatment (Chest 2000;118:1680) General medicine General surgery Medical oncology Orthopedics Thoracic surgery Cardiac surgery Gynecology Other

43 Terapia Anticoagulante Orale (TAO) Deprime la sintesi di fattori della coagulazione (II, VII, IX, X) 2 farmaci in commercio in Italia: Coumadin 5 mg Sintrom 1 e 4 mg Necessita monitoraggio di laboratorio: tempo di protrombina espresso in INR

44 Incidenza Tromboembolismo Sanguinamento INR 0, ,

45 La gestione dei pazienti con Trombosi Venosa Profonda a cura della SIMG SIAPAV, SISET, CIF, FCSA, SIMEU

46 Il presente

47 AZIENDA OSPEDALIERA "S. MARIA DEGLI ANGELI" DIPARTIMENTO DI MEDICINA 1 UNITA' OPERATIVA MEDICINA GENERALE II PATOLOGIA DELL EMOSTASI E STATI TROMBOFILICI PATOLOGIE DELL EMOSTASI STATI TROMBOFILICI (settembre 2003) Ambulatorio di Emostasi e Trombosi Orario : mercoledì dalle alle 16.30

48 AZIENDA OSPEDALIERA "S. MARIA DEGLI ANGELI" PORDENONE Via Montereale, 24 - C.F. e P. IVA DIPARTIMENTO DI MEDICINA 1 UNITA' OPERATIVA MEDICINA GENERALE II Ambulatorio di Emostasi e Trombosi Le attività dell ambulatorio di Emostasi e Trombosi sono rivolte alla prevenzione, diagnosi e terapia delle malattie della coagulazione, con particolare attenzione a: - diagnosi e terapia delle malattie tromboemboliche venose con accesso programmato ambulatoriale o tramite contatto diretto con il medico di Medicina Generale o lo Specialista in urgenza; - follow-up dei pazienti con trombosi venosa profonda dimessi ed avviati al trattatamento domiciliare; - ricerca degli stati trombofilici congeniti ed acquisiti e delle alterazioni coagulative in collaborazione con il SIT della nostra A.O. e con il CIT del CRO di Aviano;

49 AZIENDA OSPEDALIERA "S. MARIA DEGLI ANGELI" PORDENONE Via Montereale, 24 - C.F. e P. IVA DIPARTIMENTO DI MEDICINA 1 UNITA' OPERATIVA MEDICINA GENERALE II Ambulatorio di Emostasi e Trombosi - valutazione e prevenzione del rischio tromboembolico ; - valutazione, profilassi primaria e secondaria e monitoraggio delle gravidanze a rischio trombotico o in TAO; - attività di consulenza per problemi connessi al trattamento farmacologico antitrombotico (eparinico o dicumarolico) in corso; - attività di consulenza interna per problemi tromboembolici di natura chirurgico-ortopedica, internistica, ostetrico-ginecologica, pediatrica ed oculistica; - attività di formazione ed elaborazione protocolli-linee guida di tipo specialistico (ospedaliero), per Medici di Medicina Generale e protocolli di nursing; - diagnosi e terapia delle piastrinopenie e piastrinopatie;

50 AZIENDA OSPEDALIERA "S. MARIA DEGLI ANGELI" PORDENONE Via Montereale, 24 - C.F. e P. IVA DIPARTIMENTO DI MEDICINA 1 UNITA' OPERATIVA MEDICINA GENERALE II Ambulatorio di Emostasi e Trombosi (quali obiettivi?) -standardizzare la migliore pratica clinica (diagnosi, cura e prevenzione) per la Malattia Tromboembolica Venosa; - assicurare ai pazienti il continuum delle cure, promuovendo la cura domiciliare per la trombosi venosa profonda e la dimissione protetta per l embolia polmonare mediante l integrazione con i medici di Medicina Generale; - ridurre il numero dei ricoveri per la TVP e la durata della degenza per l embolia polmonare; - ridurre l incidenza e la mortalità della Malattia Tromboembolica; - ridurre il numero di complicanze dovute al trattamento antitrombotico sia con eparina che con anticoagulanti orali; - contribuire ad un processo educazionale, a tutti i livelli (in ambiti sanitari e sul territorio), sul problema della Malattia Tromboembolica ;

51 Antithrombotic therapy for VTE: Where are we now? What there is: What is needed: Current level of efficacy Acceptable bleeding risk Greater efficacy Acceptable bleeding risk Oral anticoagulants UFH LMWHs A new paradigm in efficacy/safety based on a novel mode of action! - Fondaparinus - Melagatran/ximegalatran -????????????

52 UN NUOVO RUOLO PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE... Il Il ruolo del medico di di famiglia è fondamentale per il il riconoscimento tempestivo della malattia, il il suo corretto trattamento e per la la profilassi primaria e secondaria

53 Conclusioni I pazienti con Malattia Tromboembolica Venosa necessitano, indiscutibilmente, per un migliore gestione della loro condizione di un approccio integrato tra medico specialista e Colleghi Ospedalieri e di Medicina Generale. Un percorso che preveda all interno di ogni A.O. una struttura per le Patologie Tromboemboliche che sia di riferimento e guida per gli ospedali di area e la Medicina del territorio. Il percorso che deve coinvolgere direttamente gli operatori sanitari dei vari reparti dell Ospedale, della Medicina del Territorio assieme ad un team di specialisti della materia può avvalersi in fase iniziale di un programma di Disease Management per la Malattia Tromboembolica.

54 Diagnosi di dimissioni per EP e TVP nell A.O. A.O. S. Maria degli Angeli (aa vs 2001, 2002 e 2003) 50 *ai quali vanno aggunti oltre 20 outpatients * EMBOLIA POLMONARE IN FRIULI VENEZIA GIULIA diagnosi di dimissioni (anno 1999) 175 UDINE...241/38000ric.totali 6.3/1000ric. PORDENONE-SACILE...175/ /1000 TRIESTE (Mag.+Catt.)...207/ /1000 MONFALCONE..31/ / /1000 GORIZIA..50/ / /1000 SAN DANIELE - CIVIDALE.35/ / /1000 PALMANOVA.41/ / /1000 SAN VITO AL TAGL. 51/ / /1000 LATISANA 10/ / /1000 TOLMEZZO..34/ / /1000 SPILIMBERGO - MANIAGO...43/ /1000 GEMONA...40/ / % Totale decessi 51 pari al 16.8% (sui dati del 2003) Paz. con diagnosi (SDO) di sola TVP Paz. con diagnosi (SDO) di Embolia Polmonare (con o senza TVP)

55 3 3 Convegno Regionale di di Medicina Interna FADOI-FVG LA GESTIONE INTEGRATA OSPEDALE-TERRITORIO DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO Pietro F. F. Tropeano U.O. U.O. di di Medicina II, II, Ambulatorio di di Emostasi e Trombosi Azienda Ospedaliera S.M. degli degli Angeli Pordenone Udine, Sabato Marzo 2004