Diagnostica nella TVP: imaging e laboratorio Alberto Cogo, Marzia Lugli

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1 Modulo 2 Diagnostica nella TVP: imaging e laboratorio Alberto Cogo, Marzia Lugli

2 DVT FREE Registry Chi diagnostica la TVP? Dei 5451 pazienti, il 50% (n=2725) ha ricevuto la diagnosi di TVP come outpatient in Pronto Soccorso e il 50% (n=2726) come pazienti ricoverati Goldhaber et al. J Thromb Haemost 2003;1(Suppl 1):P1470

3 Diagnosi di TVP: perché fare una diagnosi corretta Diagnosi falsamente positiva Esporre i pazienti ai rischi di una terapia antitrombotica (emorragie; trombocitopenia) non necessaria Costi e disagi della terapia e del monitoraggio Implicazioni prognostiche errate Diagnosi falsamente negativa Privare il paziente di una terapia efficace Aumentare il rischio di embolia polmonare (EP) anche fatale Aumentare il rischio di recidiva trombotica, sindrome postflebitica, ipertensione polmonare Aumento dei costi

4 Diagnosi di TVP: concetti di base (1) TVP prossimale (quando interessa la vena poplitea e/o i vasi più prossimali) con o senza interessamento sottopopliteo TVP distale isolata (quando interessa 1 o più dei vasi profondi del polpaccio) Solo la TVP prossimale si associa a un rischio clinicamente significativo di EP Solo il 20% delle TVP distali si estende alle vene prossimali nei giorni successivi alla diagnosi (solitamente nei primi 7 giorni)

5 Diagnosi di TVP: concetti di base (2) La TVP non è uguale in tutti i pazienti Paziente sintomatico paziente asintomatico (paziente con EP senza sospetto di TVP o paziente in screening postoperatorio) Localizzazione ed estensione dei trombi Occlusività del trombo Paziente al primo episodio di TVP dal paziente con sospetta recidiva trombotica Applicare il test più appropriato per un determinato paziente

6 Diagnosi di TVP: distribuzione dei trombi (1) 189 flebografie consecutive in pazienti ambulatoriali sintomatici con TVP (I episodio) 12% di TVP distali isolate 88% di TVP prossimali Nessuna TVP prossimale isolata della vena iliaca o della vena femorale superficiale Il 100% dei trombi interessava la vena poplitea o la vena femorale comune o entrambe L 88% delle TVP prossimali era completamente occlusivo del lume vascolare Cogo et al. Arch Int Med 1993;153:

7 Diagnosi di TVP: distribuzione dei trombi (2) Attenzione alle pazienti con sospetta TVP in gravidanza Spesso TVP iliache isolate

8 Clinica della TVP: sintomi e segni Dolore, aumento del volume, edema franco Recente dilatazione delle vene superficiali Sensazione di crampo muscolare Presenza di fattori di rischio Segno di Homans Esordio improvviso o nel corso di alcuni giorni Nessun sintomo o segno clinico è di per sé sensibile o specifico per la TVP

9 Diagnosi clinica di TVP La diagnosi di TVP è inaccurata se formulata solo sui sintomi o sull esame obiettivo Nessun sintomo o segno clinico è patognomonico della malattia Solo nel 20-40% dei pazienti con sospetto clinico di TVP la malattia sarà confermata da esami strumentali

10 Sospetto clinico di TVP Considerare sempre l ipotesi di TVP quando i segni, i sintomi e i fattori di rischio non la escludono con certezza Confermare sempre la TVP con test oggettivi e validati!

11 Diagnosi differenziale di TVP acuta Sindrome post-trombotica riacutizzata Cellulo-linfangiti (es. erisipela) Traumi, ematomi, distorsioni Rottura di cisti poplitea (cisti di Baker) Edema funzionale (da immobilità)

12 Esami diagnostici EcocolorDoppler + C-US D-dimero Probabilità clinica RMN Flebografia Angio-TC Pletismografia Esame più comunemente eseguito Complementare alla C-US Complementare alla C-US Promettente; costi elevati Gold standard storico Test di approfondimento Abbandonata nella pratica clinica

13 Flebografia Gold standard per la diagnosi di TVP. Dopo una flebografia negativa, meno del 2% dei pazienti svilupperà sintomi nei mesi successivi Elementi negativi: invasiva uso di mezzo di contrasto non sempre disponibile richiede esperienza non facilmente ripetibile

14 Flebografia: indicazioni(1) Quando l indagine ultrasonografica non è esaustiva Quando il dato ultrasonografico non è congruente con il dato clinico Duplicità femorale frequentemente non identificata alla valutazione ultrasonografica (46%) Guideline AVF: Grade of recommendation 2B

15 Flebografia: indicazioni(2) Quando è già nota una TVP iliaco-femorale e si vuole comunque definire precisamente l estensione prossimale del trombo Quando si decide per trattamento trombolitico (catetere-diretto o trombolisi farmaco-meccanica)

16 Flebografia: indicazioni(3) Monitoraggio delle procedure di ricanalizzazione/stenting nel dubbio di complicanza trombotica

17 Flebografia: tecnica Il ruolo della flebografia ascendente (con puntura di vena del dorso del piede) è ormai da considerarsi storico Attualmente la tecnica più utilizzata prevede un accesso per via transfemorale o per via cefalica

18 Ecografia con compressione venosa (C-US) (1) La C-US si è dimostrata una tecnica altamente sensibile e specifica per la diagnosi di TVP in pazienti sintomatici al primo episodio, ed è un appropriato test diagnostico iniziale

19 Ecografia con compressione venosa (C-US) (2) È richiesto un comune apparecchio ecografico anche senza modulo Doppler e/o codifica colore Test non invasivo, economico e facilmente ripetibile Non richiede particolare esperienza Data la distribuzione dei trombi, è sufficiente studiare la vena femorale comune all inguine e la vena poplitea al cavo popliteo (in pazienti sintomatici al primo episodio)

20 Ecografia con compressione venosa (C-US) (3) Studio della vena femorale comune: no TVP

21 Ecografia con compressione venosa (C-US) (4) Studio della vena femorale comune: TVP

22 Ecografia con compressione venosa (C-US) (5) Studio Sensibilità per TVP prossimale Specificità Dauzat, % (89/92) 100% (45/45) Appelman, % (48/52) 97% (58/60) Aitken, % (15/16) 100% (26/26) Cronan, % (25/27) 100% (23/23) Lensing, % (66/66) 99% (142/143) Monreal, % (40/43) 86% (18/21) Habscheid, % (57/60) 100% (91/91) Gudmundsen, % (60/60) 97% (87/90) Chance, % (14/14) 93% (56/60) Totale 96% (414/430) 98% (546/559) Test con elevata sensibilità e specificità per TVP prossimale: VPP: 97%; VPN: 97%

23 RMN nel sospetto di TVP Studi clinici con almeno 50 pazienti Sensibilità (%) Specificità (%) Standard confronto Evans, Flebografia Spritzer, Flebografia Carpenter, Flebografia Evans, C-US seriata Sensibilità al polpaccio = 87% Tapson et al. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:

24 D-dimero Il D-dimero è una proteina rilasciata in circolo durante la fibrinolisi È un prodotto di degradazione della fibrina (cross-linked) che origina dalla rottura delle sue catene Un valore elevato di D-dimero in circolo è un indicatore che da qualche parte si sta formando un trombo di dimensioni variabili

25 D-dimero e TVP Numerosi test disponibili (i test ELISA sono i più sensibili) Molto sensibile per la TVP/EP (alto valore predittivo negativo) un test negativo tende a escludere la diagnosi Assolutamente non specifico (scarsissimo valore predittivo positivo) un test positivo non conferma la diagnosi (molti falsi positivi) infezioni, cancro, gravidanza ecc. ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay

26 Diagnosi di TVP: probabilità clinica pre-test Score di Wells Aspetto clinico Score Cancro attivo 1 Paralisi; recente gesso 1 Recente immobilizzazione e/o intervento chirurgico 1 Dolorabilità lungo tutto l asse venoso profondo 1 Edema dell intero arto 1 >3 cm di differenza nella circonferenza dei 2 polpacci 1 Segno della fovea 1 Vene superficiali collaterali 1 Diagnosi alternativa verosimile -2 Alta probabilità, 3; Probabilità moderata, 1-2; Bassa probabilità, 0

27 Diagnosi di TVP: probabilità clinica pre-test in 559 pazienti Alta probabilità (16% dei pazienti) Prevalenza TVP = 85% Probabilità intermedia (27% dei pazienti) Prevalenza TVP = 33% Bassa probabilità (57% dei pazienti) Prevalenza TVP = 5%

28 Algoritmi diagnostici in caso di sospetta TVP (1) Sospetta TVP C-US Positiva Negativa Trattamento C-US ripetuta a 5-7 gg Positiva Negativa TVP esclusa Cogo et al. BMJ 1998

29 Risultati algoritmo diagnostico 1 Pazienti inclusi 1702 C-US positiva alla presentazione 400 (23,5%) C-US positiva a 5-7 gg 12 Prevalenza totale TVP 24% Eventi durante I settimana 1 Eventi nei 6 mesi di follow-up 8 Incidenza cumulativa di eventi 0,9% (IC al 95% 0,3-1,2) TVP in pazienti con C-US ripetuta 12/1301; 0,9% Cogo et al. BMJ 1998

30 Algoritmi diagnostici in caso di sospetta TVP (2) Sospetta TVP C-US Positiva Negativa Trattamento D-dimero Positiva Negativa C-US ripetuta a 5-7 gg TVP esclusa Positiva Negativa Bernardi et al. BMJ 1998

31 Risultati algoritmo diagnostico 2 Pazienti inclusi 946 C-US alla presentazione 260 positivo (27%) 686 negativo (73%) D-dimero positivo 88/686 (13%) C-US ripetuta Positiva in 5/88 Negativa in 83/88 Pazienti con C-US basale e D-dimero negativo 598 Incidenza cumulativa di eventi nel follow-up 0,4% (IC al 95% 0,0-0,9) Bernardi et al. BMJ 1998

32 Algoritmi diagnostici in caso di sospetta TVP (3) Determinazione della probabilità pre-test di TVP TVP non probabile (punteggio 1) TVP non probabile (punteggio >1) Test del D-dimero Test del D-dimero Ultrasuoni* Non TVP Ultrasuoni* Ultrasuoni* Terapia anticoagulante orale Non TVP Ripetere ultrasuoni* dopo una settimana Terapia anticoagulante orale TVP Non TVP * Dalla vena prossimale alla triforcazione poplitea Scarvelis et al. CMAJ 2006;175:

33 Risultati algoritmo diagnostico 3 In pazienti con bassa probabilità clinica e D-dimero negativo Incidenza di eventi trombotici dell'1,8% (IC al 95% 0,9-3,3%) Kraaijenhagen et al. Arch Intern Med 2002;162:907-11

34 C-US in pazienti con sospetta recidiva di TVP Se dispongo di un test precedente normalizzato (TVP completamente ricanalizzata) valore del test immodificato Se dispongo di un test precedente non normalizzato ma con misura del trombo residuo posso confrontare i 2 esami (richiede esperienza; TVP confermata per incrementi del diametro del trombo >2-4 mm) Se non dispongo di un test precedente devo ricorrere a ulteriori accertamenti (non trattare il paziente solo su diagnosi clinica) Flebografia Angio RMN Angio TC

35 Utilità della C-US nella diagnosi di embolia polmonare Relazione tra TVP ed EP Oltre il 50% delle EP origina da TVP degli arti inferiori Studi flebografici in pazienti con EP confermata Studi autoptici in pazienti deceduti per EP Circa il 50% dei pazienti con TVP prossimale ha già un'ep polmonare, ancorché asintomatica, al momento della diagnosi Studi scintigrafici in pazienti con TVP prossimale confermata

36 Linee guida dell'american Venous Form per TVP ed EP Linee guida Grado della raccomandazione (1, raccomandato; 2, suggerito) Grado dell'evidenza (A, elevata, B, intermedia, C bassa o molto bassa) Nei pazienti ambulatoriali con sospetta TVP, innanzi tutto si dovrebbe procedere a definirne il punteggio clinico e a valutare il D-dimero, al fine di selezionare i pazienti per una successiva diagnostica più specifica In diverse condizioni cliniche, tra cui recente chirurgia, gravidanza, neoplasie, infezioni, bilirubina elevata, trauma e uso di eparina, i valori di D-dimero non sono adeguati per porre diagnosi di TVP Valutazioni duplex negative in pazienti con elevato sospetto clinico di TVP dovrebbero essere seguite da ulteriori valutazioni duplex o da procedure di imaging alternative La flebografia con risonanza magnetica è altamente sensibile e specifica nella diagnosi di TVP degli arti inferiori In pazienti con insufficienza renale l utilizzo di gadolinio dovrebbe avvenire con cautela, per il rischio di fribrosi sistemica nefrogenica 1 B 1 B 1 B 2 B 2 C Lohr Guidelines of the American Venous Forum. Third edition 2009; Cap. 18: