Terapia della TVP in fase acuta: trattamento conservativo, tecniche di early thrombus removal Marzia Lugli

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1 Modulo 4 Terapia della TVP in fase acuta: trattamento conservativo, tecniche di early thrombus removal Marzia Lugli

2 Trattamento della TVP in fase acuta Trattamento conservativo terapia anticoagulante/elastocompressione Trattamento operativo tecniche di early thrombus removal

3 Perché, indipendentemente dalla tecnica utilizzata, considerare una strategia di early thrombus removal?

4 Ruolo indiscusso nel trattamento dell embolia polmonare determinante scompenso emodinamico

5 Trattamento precoce della TVP finalizzato alla riduzione della complicanza post-trombotica

6 Il trattamento precoce della TVP riduce la complicanza post-trombotica Ancora discusso nonostante l evidenza sia forte

7 Elastocompressione RCT Brandjes 1997 Prandoni 2004 Khan 2013 Il Sox trial (Khan) conclude che l'elastocompressione non è in grado di prevenire l insorgenza di sindrome post-trombotica a 2 anni

8 Trattamento conservativo della TVP (anticoagulante orale) - 1 Il 30% dei pazienti sviluppa sindrome post-trombotica Akesson et al. Eur J Vas Surg 1990;4:43

9 Trattamento conservativo della TVP (anticoagulante orale) - 2 La trombosi iliaca isolata presenta un outcomemigliore rispetto alla TVP del segmento iliaco-femorale Akesson et al. Eur J Vas Surg 1990;4:43

10 Trattamento conservativo della TVP (anticoagulante orale) - 3 Il più forte elemento predittivo dell insorgenza di sindrome posttrombotica severa è la TVP del segmento iliaco-femorale, addirittura più rilevante della recidiva trombotica Kahn et al. Ann Int Med 2008;149:698

11 Tecniche di early thrombus removal Trombectomia chirurgica Mechanical thrombectomy Catheter directed thrombolysis Pharmaco-mechanical thrombolysis

12 Trombectomia chirurgica - 1 Tecnica scarsamente applicata per infrequenti indicazioni Elevato tasso di complicanze Serie limitate

13 Trombectomia chirurgica - 2 Non sono disponibili dati sulla competenza valvolare No Follow-up (mesi) Pervietà Plate /1984/ % Piquet /1985/ % Einarsson /1986/ % Vollmar /1986/ % Juhan /1999/ % Torngren /1988/ % Rasmussen /1990/ % Eklof/Kistner /1996/ % Neglen /1991/ % Meissner /1996/ % Totale %

14 Catheter directed thrombolysis - 1 Adeguata penetrazione del farmaco nel trombo Riduzione dei tempi e dei dosaggi terapeutici rispetto alla trombolisi sistemica Risultati sensibilmente soddisfacenti

15 Catheter directed thrombolysis pazienti con TVP iliaco-femorale trattati con catheter-directed thrombolysis con follow-up medio di 52 mesi 85% pervietà venosa profonda senza reflusso distale 55% angioplastica e stenting associato Baekgaard et al. 2013

16 Pharmaco-mechanical thrombolysis/trombolisi - 1 Risposta alla necessità di ridurre ulteriormente le dosi di trombolitico e i tempi di infusione Riduzione del tasso di complicanze Ampliamento dei criteri di indicazione

17 Pharmaco-mechanical thrombolysis/trombolisi - 2

18 Pharmaco-mechanical thrombolysis/trombolisi - 3 Vantaggi Combina un'azione meccanica con infusione di trombolitici Frantuma e lisa il trombo, con possibile aspirazione del lisato Riduce il dosaggio di trombolitico rispetto alla catheter directed thrombolysis Riduce il tempo di trattamento Riduce o elimina il tempo del paziente in Terapia Intensiva

19 Pharmaco-mechanical thrombolysis/trombolisi - 4 Punti critici necessità di filtro cavale?

20 Pharmaco-mechanical thrombolysis/trombolisi - 5 Punti critici necessità di filtro cavale?

21 Pharmaco-mechanical thrombolysis/trombolisi - 6 Punti critici necessità di stenting del segmento trattato?

22 Pharmaco-mechanical thrombolysis/trombolisi - 7 Punti critici necessità di stenting del segmento trattato? nel 60-80% dei casi

23 Pharmaco-mechanical thrombolysis/trombolisi - 8 Percentuale di stenting del segmento trattato Mewissen % Bækgaard % Enden % Grommes % Oguzkurt % Engelberger % Zhu %

24 Pharmaco-mechanical thrombolysis/trombolisi - 9 Competenza imprescindibile per un Centro di chirurgia venosa profonda Nella nostra esperienza di oltre 300 procedure di stenting del distretto iliaco-cavale, il ricorso a trombolisi è avvenuto in 18 casi (6%), con secondary assisted patency in 15 casi (5,1%)

25 Pharmaco-mechanical thrombolysis/trombolisi - 10 Punti critici il risultato giustifica il superiore costo rispetto allla catheter directed thrombolysis?

26 Pharmaco-mechanical thrombolysis/trombolisi - 11 Punti critici il risultato giustifica il superiore costo rispetto alla catheter directed thrombolysis? RCT CaVenT, Norway: CDT vs AK ATTRACT, USA: CDT/pharmaco-mechanical TL vs AK CAVA, The Netherlands: ultrasound-assisted thombolysis vs AK The Bern Study: Ekos on iliofemoral DVT..

27 Pharmaco-mechanical thrombolysis/trombolisi - 12 TORPEDO trial PEVI AngioJet - 23 Trellis - 11 Ballon venoplasty -68 Stent -27 CDT -33 Manual aspiration - 47 PEVI (91) vs anticoagulazione (90) Follow-up a 6 mesi TEV ricorrente (PEVI) Sindrome post-trombotica 2,3% vs 14,8% 3,4% vs 27,7% p=0,03 Follow-up a 30 mesi TEV ricorrente (PEVI) Sindrome post-trombotica 4,5% vs 6% 6,8% vs 29,6% p=0,02 PEVI: interventi endovenosi percutanei; TEV: tromboembolismo venoso Sharifi et al. J Endovasc Ther 2012;19:273-80

28 Pharmaco-mechanical thrombolysis/trombolisi pazienti con TVP iliaco-femorale Catheter directed thrombolisys aggiuntiva(n=90) Trattamento standard da solo p* n % (IC al 95%) n % (IC al 95%) Sindrome posttrombotica a 24 mesi** Competenza iliacofemorale a 6 mesi*** Sindrome posttrombotica a 6 mesi**** 37 41,1% (31,5-51,4) 55 55,6% ( ,0) 0, ,9% (55,5-75,0) 45 47,4% (37,6-57,3) 0, ,3% (21,8-40,5) 32 32,2% (23,9-42,1) 0,77 Sindrome post-trombotica definita da uno score di Villalta pari a 5 punti. *Test del chi 2. **Outcome co-primario. ***In 5 pazienti la valutazione della competenza non è risultata dirimente e un paziente è stato perso al follow-up a 6 mesi. ****Outcome secondario. Enden et al. Lancet 2012;379:31-8

29 Pharmaco-mechanical thrombolysis/trombolisi - 14 Catheter directed thrombolysis vs AngioJet vs Trellis vs anticoagulazione Valutazione di TVP prossimale sintomatica con interessamento delle vene iliaca, femorale comune e/o femorale Outcome primario Incidenza cumulativa di sindrome post-trombotica (score di Villalta) entro 24 mesi dalla randomizzazione 692 pazienti arruolati Inizio dello studio: novembre 2009 Termine dello studio: 2015 Pubblicazione dei risultati: 2017

30 Strategie di early thrombus removal Linee guida

31 Raccomandazione In pazienti con TVP acuta prossimale agli arti inferiori è suggerita una terapia anticoagulante da sola rispetto alla catheter directed thrombolysis 2012 Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th edition: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Grado 2C

32 Raccomandazione In pazienti con TVP acuta prossimale agli arti inferiori è suggerita una terapia anticoagulante da sola rispetto alla catheter directed thrombolysis 2012 Antithrombotic Therapy for VTE Disease: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9 th edition: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Grado 2C Strategie di early thrombus removal non sono raccomandate La TVP iliaco-femorale non è ritenuta una condizione ad alto rischio di sviluppare sindrome post-trombotica

33 International Consensus Statement 2013 Raccomandazione La catheter directed thrombolysis è raccomandata in pazienti con TVP iliaco-femorale Livello di evidenza: moderata I pazienti con TVP iliaco-femorale ricoverati in un Centro privo di esperienza di catheter directed thrombolysis dovrebbero essere trasferiti in un Centro in cui la catheter directed thrombolysis, qualora indicata, possa essere eseguita

34 Gestione della sindrome post-trombotica Raccomandazione In pazienti con TVP prossimale estesa sintomatica acuta ( 14 giorni), buona funzionalità, aspettativa di vita 1 anno e ridotto sanguinamento atteso, dovrebbe essere presa in considerazione la catheter directed thrombolysis in Centri attrezzati Classe IIb, livello di evidenza B

35 Meissner et al. J Vasc Surg 2012;55:

36 Indicazioni alla early thrombus removal - 1 Si suggerisce una strategia di early thrombus removal in pazienti selezionati che rispondano ai seguenti criteri: Primo episodio di TVP iliaco-femorale acuta Sintomatologia presente da <14 giorni Basso rischio di sanguinamento Deambulazione efficace e aspettativa di vita accettabile Grado di raccomandazione 2C

37 Indicazioni alla early thrombus removal - 2 Si raccomanda la early thrombus removal come trattamento di scelta in pazienti con ischemia venosa dovuta a TVP iliaco-femorale associata o meno a TVP femoro-poplitea Grado di raccomandazione 1A

38 Indicazioni alla early thrombus removal - 3 Si raccomanda trombolisi mediante tecnica percutanea farmacologica o farmaco-meccanica come trattamento di prima scelta Si raccomanda la trombolisi farmaco-meccanica rispetto alla catheter directed thrombolysis se l expertise e le risorse lo permettono Grado di raccomandazione 2B

39 Indicazioni alla early thrombus removal - 4 Nella pratica quotidiana si verifica costantemente un'estensione delle indicazioni basata sul rapporto rischio/beneficio

40 Indicazioni alla early thrombus removal - 5 Trombo flottante di incerta data di insorgenza

41 Indicazioni alla early thrombus removal - 6 Trombo flottante di incerta data di insorgenza Tecnica Jailing

42 Indicazioni alla early thrombus removal - 7 Nonostante i dati disponibili siano ancora limitati, le esperienze di singoli Centri a elevato expertise indicano nelle tecniche di early thrombus removal un promettente mezzo di controllo della malattia tromboembolica e della sindrome post-trombotica La sola terapia conservativa appare oggi inadeguata nel controllo di una patologia di tale portata