CIRO FALASCONI LA TVS ED IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO: COME TRATTARLA. Relazione svolta in assenza di conflitto di interessi

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1 LA TVS ED IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO: COME TRATTARLA Relazione svolta in assenza di conflitto di interessi

2 TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE prova Trombosi a carico di una vena del distretto venoso superficiale

3 arti inferiori arti superiori tronco vene sane vene varicose (prossimale distale)

4 LA TVS ED IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO: COME TRATTARLA TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE = TROMBOFLEBITE

5 TROMBOSI VENOSA SUPERFICIALE = TROMBOFLEBITE

6 TROMBOFLEBITE

7 TROMBOFLEBITE

8 Trombosi Venosa Superficiale Principali fattori di rischio (triade di Virchow) danneggiamento della parete dei vasi sanguigni (traumi, infezioni, infiammazioni) stasi del flusso ematico ipercoagulabilità del sangue Altri fattori di rischio specifici includono: I. Trombofilia II. Obesità III. Abuso di droghe per via endovenosa IV. Infusione endovenosa V. Contraccettivi orali VI. Gravidanza

9 TVS: Localizzazione Prevalenza dal 4-59% nei pazienti con vene varicose: - Vena grande safena e sue tributarie maggiori 60% - Piccola safena 10-20% - Altre sedi 5-10% - Bilateralità di distribuzione 5-10% dei casi (8% di complicanze) L. Leon. Eur. J. Vasc.. En. Surg. Jan 2005

10 Diagnosi clinica di TVS Il trombo solitamente si estende oltre l area di impegno clinico I dati clinici possono essere utilizzati per stabilire la diagnosi ma non sono affidabili per determinare l estensione prossimale della TVS: è necessario un ulteriore test diagnostico

11 FINALITÀ DELL ESAME ECO-DOPPLER DIAGNOSI DI CERTEZZA ESTENSIONE DELLA TROMBOSI CON PRECISA DEFINIZIONE DEI SEGMENTI INTERESSATI (vene sane o varicose) ENTITA DELLA TROMBOSI (parziale o totale) EVOLUZIONE NEL TEMPO (ESITI)

12 STUDIO POST: TVS E ECOGRAFIA COMPRESSIVA Sono stati reclutati un totale di 833 pazienti con sintomi clinici di TVS: Di cui 99 TVS isolate (21,4%) avevano un coinvolgimento della GSF/GSP, 198 (23,5%) avevano una TVP concomitante con il 41,8% di essi una TVP prossimale In 83 pazienti (41,9%), TVP e TVS non erano contigue Cinque di 639 pazienti (1%) avevano una TVP controlaterale isolata (cioè non bilaterale) CONCLUSIONI Nei pazienti con TVS sintomatica uno screening esplorativo con CUS dell intero sistema venoso dell arto interessato è utile perché fornisce informazioni che hanno importanti conseguenze per la gestione di questi pazienti Quéré I et al.: Prospective Observational Superficial Thrombophlebitis (POST) Study Investigators. Superficial venous thrombosis and compression ultrasound imaging. J Vasc Surg 2012

13 ECOCOLORDOPPLER NELLA DIAGNOSI DI TVS È considerato come presente un coinvolgimento della giunzione safenofemorale/poplitea se la distanza del coagulo dalla giunzione è a 3 cm dalla GSF e 1,5 cm dalla GSP Quéré I et al. POST Study Investigators. Superficial venous thrombosis and compression ultrasound imaging. J Vasc Surg 2012

14 TVS: una patologia sempre benigna? Study on SVT & DVT 24.9% of patients showing SVT as clinical presentation also had DVT/PE Among patients with only SVT a median follow up at 3 months showed 0.5% of following PE, 2.8% DVT, 3.3% extension of SVT, 1.9% recurrence of SVT (besides 90.5% of patients was receiving anticoagulants) SVT is not a benign disease and complications as DVT/PE may occur at the onset of the disease or in the following 3 months Decousus H. et al.: Ann Intern Med 2010; 152:

15 GESTIONE DELLA TVS DEGLI ARTI INFERIORI Litzendorf ME, Satiani B.: Vascular Health and Risk Management 2011:7; MODIFICATA

16 TVS SU VENA SANA RISCHIO TEV RISCHIO PER COAGULOPATIA RISCHIO PER NEOPLASIA

17 LA TVS ED IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO: COME TRATTARLA TERAPIA TVS ANTICOAGULAZIONE +/FANS/CORTISONICI TROMBECTOMIA CHIRURGICA? TERAPIA COMPRESSIVA

18 TERAPIA COMPRESSIVA e TVS Diminuzione della capacità venosa Aumento della fibrinolisi spontanea (riduzione dell estensione della trombosi) Migliore adesione del trombo alla parete venosa (minor distacco di frammenti embolici, ricanalizzazione più veloce) Accelerazione del ritorno venoso (riduzione della stasi, minor incidenza di recidive) Riduzione dei reflussi patologici (miglior emodinamica venosa e riduzione complicanze SPT)

19 TERAPIA ANTICOAGULANTE e TVS 5 th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy (1998) for patients with superficial thrombophlebitis we suggest non-steroidal anti-inflammatory drugs Symptomatic PE 10% of superficial thrombophlebitis with extension to deep venous system 6 th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy (2001) for patients with superficial thrombophlebitis we sugges non-steroidal anti-inflammatory drugs Asymptomatic PE 30% of superficial thrombophlebitis has asymptomatic PE Heparin Therapy is protective on TVS extension and PE

20 TERAPIA ANTICOAGULANTE e TVS 7 th ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy (2004) for patients with spontaneous superficial thrombophlebitis we suggest intermediate doses of UHF or LMWH at least for 4 weeks

21 TERAPIA ANTICOAGULANTE e TVS 2005

22 TERAPIA ANTICOAGULANTE e TVS High vs. low doses of LMWH in Superficial Venous Thrombosis 2005 VESALIO: studio multicentrico controllato verso placebo Braccio 1 30 giorni dose fissa (0,3ml) di nadroparina Braccio 2 10 giorni dose aggiustata sul peso corporeo, + 20 giorni di trattamento con dose dimezzata. 164 pazienti arruolati: - Braccio 1: 5 estensioni TVS nei 30 giorni di terapia - Braccio 2: 2 estensioni TVS nei 30 giorni di terapia il trattamento con dose terapeutica protegge significativamente dalla progressione della TVS e questa protezione si esaurisce appena il trattamento diviene discontinuo The VESALIO Investigators Group: High vs. low doses of low-molecular-weigth heparin for the treatment of superficial vein thrombosis of the legs: a double-blind, randomized trial. J Thromb Haemost :1152 7

23 TERAPIA ANTICOAGULANTE e TVS American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition) For superficial vein thrombosis, we recommend treatment with prophylactic or intermediate herapeutic doses of LMWH or intermediate doses of UFH for 4 weeks (Grade 1B). We suggest that oral nonsteroidal antiinflammatory drugs should not be used in addition to anticoagulation (Grade 2B). We recommend medical treatment with anticoagulants over surgical treatment (Grade 1B).

24 LO STUDIO CALISTO 2010 Fondaparinux (inhibitor of Factor Xa) at a dose of 2.5 mg once a day for 45 days was effective in the treatment of patients with acute, symptomatic superficial-vein thrombosis of the legs and did not have serious side effects. N Engl J Med 2010;363:

25 TERAPIA ANTICOAGULANTE e TVS In patients with superficial vein thrombosisof the lower limb of at least 5 cm in length, we suggest the use of a prophylactic dose of fondaparinux or LMWH for 45 days over no anticoagulation (Grade 2B) CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S - 47S

26 STUDIO CALISTO TVS 2010 BJM

27 10th ACCP Guidelines

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33 TERAPIA ANTICOAGULANTE e TVP 10th ACCP Guidelines

34 TERAPIA ANTICOAGULANTE e TVP 10th ACCP Guidelines

35 TERAPIA ANTICOAGULANTE e TVP 10th ACCP Guidelines

36 TERAPIA ANTICOAGULANTE e TVP 10th ACCP Guidelines

37 TERAPIA ANTICOAGULANTE e TVP e la SPT???? alla prossima puntata.