Identikit del paziente ricoverato da sottoporre a profilassi del TEV. Il punto di vista dell oncologo. Dott. Daniele Fagnani

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1 Identikit del paziente ricoverato da sottoporre a profilassi del TEV Il punto di vista dell oncologo Dott. Daniele Fagnani Dipartimento di Oncologia Az. Ospedaliera di Desio e Vimercate

2 Relazioni con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario Ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi del Regolamento Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiaro che negli ultimi due anni non ho avuto rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario.

3 VTE nel paziente oncologico: dimensioni del problema Il rischio di VTE nel pz neoplastico è 6 volte maggiore rispetto al paziente non affetto da neoplasia Tromboembolia è la seconda causa di morte nel paziente neoplastico (Yasolatha ASCO 2002, Donati et al, Haemostasis 1994) La comparsa di VTE nel pz neoplastico peggiora la prognosi

4 VTE nel paziente oncologico: dimensioni del problema Tasso di sopravvivenza per pazienti con cancro al momento della diagnosi di TEV OS (%) Sørensen et al (NEJM, 2000) % p<0.001 Cancro senza TEV Cancro + TEV 20 12% Anni dalla diagnosi A.O. di Desio e Vimercate

5 VTE nel paziente oncologico: dimensioni del problema

6 Rischio di VTE nel pz oncologico 1. Pz operati per npl addominali = 29% per npl ginecologiche = 36% VTE flebografico per npl del SNC = 45% - ADEGUATA CONSIDERAZIONE DEL PROBLEMA E APPLICAZIONE DEGLI INTERVENTI - 2. Pz ricoverati in ambito medico = 7.8% (Sallah Throm Haemost 2002); GI 9.3%, pancreas 12% (Khorana ASCO GI Symposium 2005), lung 8% (Yasolatha ASCO 2002) - INADEGUATA CONSIDERAZIONE DEL PROBLEMA E APPLICAZIONE DEGLI INTERVENTI - 3. Pz ambulatoriali = 3% (Kakkar JCO 2004) - AMPIA VARIABILITA SECONDO CLASSI DI RISCHIO, E CON DIFFICOLTA DI INTERVENTO -

7 Rischio di VTE nel pz oncologico

8 Rischio di VTE nel pz oncologico

9 Rischio di VTE nel pz oncologico BLOOM, 2006 (Coorte)= 1.9 BLOOM, 2005 (Caso-controllo)= 19.8 SALLAH, 2002 (Osservazionale)= 3.2 CHEW, 2006 (Coorte)= (per tipo) ALCALAY, 2006(Coorte) =3.2 (CRC) RR di VTE aumenta con la presenza di metastasi 1, secondo casistica e tipi di npl Chew, 2006

10 Rischio di VTE nel pz oncologico RR di VTE aumenta durante chemioterapia (x6.5) (Khorana, Ann Onc: ) Incidenza di VTE in pz npl in CT -> 11%/anno (fino a >20%) Haddad TC, Thromb Res: 2006 Dati applicabili a malattia metastatica e chemioterapia con Cisplatino o con 5Fluorouracile Rischio maggiore se si associa a età avanzata e sesso maschile

11 Profilassi AT nel paziente ricoverato

12 Profilassi AT nel paziente ricoverato

13 Profilassi AT nel paziente ricoverato: Il paziente chirurgico 2011 e ACCP 9th guidelines (2012) Pz operati per npl addominali = 29% per npl ginecologiche = 36% per npl del SNC = 45% Linee Guida ACCP, ASCO, ESMO consigliano LMWH (>3.400U/die) o UHF (5000U x 3/die sc) o Fondaparinux (2.5mg/die) quale profilassi in pz npl sottoposti a chirurgia addominale maggiore (grade 1A), e suggeriscono di continuarla per periodo prolungato postdimissione da H (grade 1A) (Enoxacan II -> 28die; NEJM, 2002) ALTA ADERENZA CHIRURGHI A LINEE GUIDA

14 ACCP 9th guidelines (2012) Il paziente chirurgico Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Interruption of VKAs Before Surgery In patients who require temporary interruption of a VKA before surgery, we recommend stopping VKAs approximately 5 days before surgery instead of stopping VKAs a shorter time before surgery (Grade 1C). Resumption of VKAs After Surgery In patients who require temporary interruption of a VKA before surgery, we recommend resuming VKAs approximately 12 to 24 h after surgery (evening of or next morning) and when there is adequate hemostasis instead of later resumption of VKAs (Grade 2C).

15 Il paziente chirurgico ACCP 9th guidelines (2012) Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Bridging Anticoagulation During Interruption of VKA Therapy In patients with a mechanical heart valve, atrial fibrillation, or VTE at high risk for thromboembolism, we suggest bridging anticoagulation instead of no bridging during interruption of VKA therapy (Grade 2C).

16 ACCP 9th guidelines (2012) Il paziente chirurgico Perioperative Management of Antithrombotic Therapy Preoperative Interruption of Therapeutic-Dose Bridging LMWH In patients who are receiving bridging anticoagulation with therapeutic-dose SC LMWH, we suggest administering the last preoperative dose of LMWH approximately 24 h before surgery instead of 12 h before surgery (Grade 2C). Postoperative Resumption of Therapeutic-Dose Bridging LMWH In patients who are receiving bridging anticoagulation with therapeutic-dose SC LMWH and are undergoing high-bleeding-risk surgery, we suggest resuming therapeutic-dose LMWH 48 to 72 h after surgery instead of resuming LMWH within 24 h after surgery (Grade 2C)

17 Il paziente medico 2011 Pz oncologico ricoverato in ambito medico -> rischio VTE sintomatico 7.8% (6-12%) Studio su pz neutropenico ricoverato (Khorana JCO 2006) (66106 pz : 8% eventi tromboembolici) Analisi multivariata : associazione di VTE con: -> età > 65aa -> carcinomi encefalo, polmone, stomaco, pancreas, ovaio, endometrio e cervice -> comorbidità (infezioni, alt polmonari e cardiache, renali) -> obesità

18 2011 Il paziente medico Pz ricoverato in ambito medico -> rischio VTE sintomatico 7.8% (6-12%) Prandoni, BJH 2008

19 2011 Il paziente medico rischio VTE sintomatico 7.8% (6-12%) 1. Non studi specifici in pz npl: - MEDENOX -> riduzione VTE dal 15% (flebografico) al 6% con enoxaparina (4000U/die); sottogruppo pazienti neoplastici VTE 20%->10% (Alikhan Arch Int Med 2004) - PREVENT: 6% pz oncologici, non dati sul sottogruppo con cancro, con dalteparina - ARTEMIS: 15% pz oncologici, con fondaparinux 2. Linee Guida ACCP, ASCO, NCCN raccomandano LMWH o UFH in pz ricoverati con malattia neoplastica attiva (grade 1A). Linee Guida ESMO restringono l indicazione della profilassi al solo pz allettato SCARSA ADERENZA ONCOLOGI A LINEE GUIDA

20 Il paziente medico ACCP 9 th guidelines (febbraio 2012) Prevention of VTE in Nonsurgical Patients 1. Hospitalized Acutely Ill Medical Patients For acutely ill hospitalized medical patients at increased risk of thrombosis, we recommend anticoagulant thromboprophylaxis with low molecular- weight heparin [LMWH], low-dose unfractionated heparin (LDUH) bid, LDUH tid, or fondaparinux (Grade 1B). at increased risk of thrombosis?

21 Padua Prediction Score Il paziente medico ACCP 9th guidelines (2012) High risk of VTE Score >/= 4?

22 Il paziente medico ACCP 9 th guidelines (febbraio 2012) Prevention of VTE in Nonsurgical Patients 1. Hospitalized Acutely Ill Medical Patients For acutely ill hospitalized medical patients at increased risk of thrombosis, we recommend anticoagulant thromboprophylaxis with low molecular- weight heparin [LMWH], low-dose unfractionated heparin (LDUH) bid, LDUH tid, or fondaparinux (Grade 1B). Grade 1B?

23 Il paziente medico ACCP 9 th guidelines (febbraio 2012) Prevention of VTE in Nonsurgical Patients Grade 1B 12 studi randomizzati ( ) 8 studi osservazionali ( ) Metanalisi dimostra efficacia profilassi antitrombotica per: riduzione PE fatali: RR 0,41 = 2 casi in meno/1000 pz trattati riduzione VTE sintomatiche: RR 0,47 = 34 casi in meno/1000 pz trattati non modificazioni significative di PE non fatali, sanguinamenti maggiori o mortalità globale Evidenza di moderata qualità

24 Il paziente medico ACCP 9 th guidelines (febbraio 2012) Prevention of VTE in Nonsurgical Patients Scelta dell anticoagulante (low molecular- weight heparin [LMWH], low-dose unfractionated heparin (LDUH) bid, LDUH tid, or fondaparinux) Remarks: In choosing the specific anticoagulant drug to be used for pharmacoprophylaxis, choices should be based on patient preference, compliance, and ease of administration (eg, daily vs bid vs tid dosing), as well as on local factors affecting acquisition costs (eg,prices of various pharmacologic agents in individual hospital formularies).

25 Il paziente medico ACCP 9 th guidelines (febbraio 2012) Prevention of VTE in Nonsurgical Patients 2. Hospitalized Acutely Ill Medical Patients For acutely ill hospitalized medical patients at low risk of thrombosis, we recommend against the use of pharmacologic prophylaxis or mechanical prophylaxis (Grade 1B). at low risk of thrombosis = Padua Score < 4 riduzione VTE sintomatiche: RR 0,47 = 1 caso in meno/1000 pz trattati

26 Il paziente medico ACCP 9 th guidelines (febbraio 2012) Prevention of VTE in Nonsurgical Patients 3. Hospitalized Acutely Ill Medical Patients For acutely ill hospitalized medical patients who are bleeding or at high risk for bleeding, we recommend against anticoagulant thromboprophylaxis (Grade 1B). at high risk for bleeding?

27 Il paziente medico ACCP 9 th guidelines (febbraio 2012) Prevention of VTE in Nonsurgical Patients Ulcera gastroduodenale attiva at high risk for bleeding Sanguinamento 3 mesi precedenti Piastrine < Fattori di rischio multipli?

28 Il paziente medico ACCP 9 th guidelines (febbraio 2012) Prevention of VTE in Nonsurgical Patients 4. Hospitalized Acutely Ill Medical Patients For acutely ill hospitalized medical patients at increased risk of thrombosis who are bleeding or at high risk for major bleeding, we suggest the optimal use of mechanical thromboprophylaxis with graduated compression stockings (GCS) (Grade 2C) or intermittent pneumatic compression (IPC) (Grade 2C), rather than no mechanical thromboprophylaxis. When bleeding risk decreases, and if VTE risk persists, we suggest that pharmacologic thromboprophylaxis be substituted for mechanical thromboprophylaxis (Grade 2B).

29 Il paziente medico ACCP 9 th guidelines (febbraio 2012) Prevention of VTE in Nonsurgical Patients 5. Hospitalized Acutely Ill Medical Patients Durata Profilassi Antitrombotica In acutely ill hospitalized medical patients who receive an initial course of thromboprophylaxis, we suggest against extending the duration of thromboprophylaxis beyond the period of patient immobilization or acute hospital stay (Grade 2B). Studio EXCLAIM -> il prolungamento di enoxaparina x 40gg dopo la dimissione non modifica la sopravvivenza le PE fatali, ma riduce di solo 6 eventi (DVT) / 1000 trattati aggiungendo 5 sanguinamenti maggiori, nonchè il costo del farmaco e il disturbo dell iniezione.

30 Identikit del paziente ricoverato da sottoporre a profilassi del TEV Il punto di vista dell oncologo Malattia metastatica in prima diagnosi o molto estesa Npl alto rischio (ca gastrico, pancreas, polmone) Chemioterapia

31 Warning!!! Bassa adesione degli oncologi alle guidelines, nonostante siano pubblicate ormai da molti anni -> solo circa il 50% dei pazienti candidati alla tromboprofilassi secondo linee guida riceve tale trattamento!! Gli oncologi considerano di routine la tromboprofilassi solo per una minoranza dei propri pazienti (<5%) sottovalutazione del problema!!! Urgente necessità di interventi educazionali per incrementare l aderenza alle Linee Guida e quindi migliorare i risultati sugli eventi tromboembolici. (Khorana, Ann Onc: )

32 Il paziente medico ACCP 9 th guidelines (febbraio 2012) Prevention of VTE in Nonsurgical Patients Warning!!!

33 Take home message Applichiamo guidelines sulla profilassi tromboembolica nel paziente ricoverato in ambito medico!!!! Prescriviamo la profilassi AT al paziente ad alto rischio di VTE!!!!