Identikit del paziente ambulatoriale da sottoporre a profilassi del TEV. Il punto di vista dell Oncologo. Sandro Barni Treviglio

Transcript

1 Identikit del paziente ambulatoriale da sottoporre a profilassi del TEV Il punto di vista dell Oncologo Sandro Barni Treviglio

2 Relazioni con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario Ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi del Regolamento Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiaro che negli ultimi due anni non ho avuto rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario.

3 Armand Trousseau FORNI LE PRIME DESCRIZIONI CLINICHE DI TVP ASSOCIATA A NEOPLASIA OCCULTA FHLEGMASIA ALBA DOLENS Clinique Medicale de l Hotel-Dieu de Paris. Balliere Ed. 1865:654 ( ) ( )

4 UNA RELAZIONE DEVE ESSERE COME UNA MINIGONNA: ABBASTANZA CORTA DA ATTIRARE L ATTENZIONE ABBASTANZA LUNGA DA COPRIRE L ARGOMENTO

5 Cancro, Mortalità e TEV Epidemiologia e Rischio I Pazienti con cancro hanno un rischio di TEV 4-6 volte superiore rispetto a quelli senza neoplasia 1 I Pazienti con cancro hanno un rischio TEV ricorrente 3/4 volte superiore ai pazienti senza neoplasia 2 1. Heit et.al. Arch Int Med 2000;160: and 2002;162: ; 2. Prandoni et.al. Blood 2002;100: ;

6 Cancro, Mortalità e TEV Epidemiologia e Rischio La probabilità di morte in pazienti neoplastici è 4 volte più alta se il paziente ha una TEV concomitante 1 La TEV è la 2 causa di morte nei pazienti con cancro 2 Sorensen et.al. New Engl J Med 2000;343: ); Khorana et.al. J Thromb Haemost 2007;5:632-4

7 Rischio di TEV in funzione del tipo di neoplasia ENT=ear, GI=gastrointestinal Blom JW et al. JAMA. 2005;293:

8 VTE rate (%) TV e tipo di cancro Khorana AA, et al. J Clin Oncol. 2006;24:

9

10

11

12 PERCHE?

13 Cellula neoplastica Attività procoagulante Molecole di adesione Citochine Fattori di crescita proteasi Attivazione della Coagulazione diretta Attivazione della Coagulazione da parte di Cellule dell ospite stimolate AUMENTATO RISCHIO TROMBOTICO

14 Rischio di TEV in funzione della storia naturale della neoplasia

15 Risk factors of venous thrombosis in cancer patients Prolonged immobilization (hospital stay) Surgical procedures Adjuvant hormonal therapy Central venous catheters Radio- and Chemotherapy Administration of erythropoietin Target Therapy

16 AIs vs TAM in adiuvante Study Follow-up, mos AI Reference Drug Event AI vs Reference, % P Value ATAC 68 Anastrozole Tamoxifen Venous Deep venous 2.8 vs vs BIG Letrozole Tamoxifen Thromboembolic 1.0 vs 2.4 (2.0 vs 3.8*) <.001 IES 56 Exemestane Tamoxifen Thromboembolic 1.2 vs ARNO 26 Anastrozole Tamoxifen NR MA Letrozole Placebo 0.4 vs 0.2 NR *51-mo analysis restricted to monotherapy arms Vantaggio statisticamente significativo a favore degli Inibitori dell Aromatasi ATAC Trialists Group. Lancet. 2005;365:360. Thurlimann B, et al. Eur J. Cancer 2003;39: Thurlimann B, et al. N Engl J Med. 2005;353: Coates AS, et al. ESMO At: Coombes RC, et al. J Clin Oncol. 2006;24(18S):933s. Abstract LBA527. Jakesz et al. Breast Cancer Res Treat. 2004;88:57. Abstract 2. Goss PE, et al. J Natl Cancer Inst. 2005;97:

17 Chemioterapia e TVE Complicanze tromboemboliche p. Totali 5.4% 1.6%.0002 Pre-menopausa CT + TAM vs CT Post-menopausa CT + TAM vs TAM Post-menopausa CT + TAM vs osservazione 2.8% 0.8% % 2.3% % 0.4% <.0001 Saphener T et al, J Clin Oncol 1991; 9: 286:94

18 Chemioterapia fattore di rischio per TVE 507 pazienti totali 208 metastatici Kroger K et al, Ann Oncol 2006; 17: 297:303

19 Chemioterapia e TVE p. = Kroger K et al, Ann Oncol 2006; 17: 297:303

20 Chemioterapia e TVE p. = p. = p. = p. < Kroger K et al, Ann Oncol 2006; 17: 297:303

21 Rate of VTE (%) 3.0% Fattori legati al trattamento: PAZIENTE AMBULATORIALE pazienti neoplastici in chemioterapia 2.5% 2.0% 1.5% 1.0% 0.5% 0.0% Baseline Cycle 1 Cycle 2 Cycle 3 VTE / 2.4 months VTE/month VTE /cycle Cumulative rate (95% CI) 1.93% 0.8% 0.7% 2.2% ( ) Khorana, Cancer, 2007

22 266 pz randomizzati a ricevere FOLFIRI continuativo vs intermittente Mandalà M., Barni S et al, Eur J Cancer 2009; 45; 65 73

23 Eventi La chemioterapia continuativa è stata associata ad un maggior rischio di sviluppo di trombosi Mandalà M., Barni S et al, Eur J Cancer 2009; 45; 65 73

24 Thrombosis free interval in patients treated with continuous versus intermittent FOLFIRI (5FU, Irinotecan, folinic acid) schedule. Mandalà M., Barni S et al, Eur J Cancer 2009; 45; 65 73

25 Journal of Translational Medicine 2011, 9:179

26 Barni S. et al Journal of Translational Medicine 2011, 9:179

27 Barni S. et al Journal of Translational Medicine 2011, 9:179

28

29

30

31 Chemioterapia e profilassi: LMWH Trial N. pts Treatment VTE Major Bleeding FAMOUS a 385 Dalteparin 2.4% 0.5% Solid tumors Placebo 3.3% 0 TOPIC-1 b 353 Certoparin 4.0% 1.7% Stage IV breast Placebo 4.0% 0 TOPIC-2 b 547 Certoparin 4.5% 3.7% Stage III-IV NSCLC Placebo 8.3% 2.2% TOPIC-2 b 257 Certoparin 3.5% NA Stage IV NSCLC Placebo 10.1% PRODIGE c 186 Dalteparin 11% 5.1% Glioma Placebo 17% 1.2% a Kakkar AK et al, JCO 2004, 22, ; b Haas SK, et al J thromb Haemost 2005 (suppl.1) abstract OR059; c Perry JR et al JCO 2007, 25(18S),2011;

32 Tromboprofilassi ambulatoriale: metanalisi Kuderer Kuderer, ASH 2009

33 LO STUDIO PROTECHT

34 INCIDENZA EVENTI TROMBOEMBOLICI Agnelli et al, Lancet Onc, 2009

35 INCIDENZA EVENTI TROMBOEMBOLICI Agnelli et al, Lancet Onc, 2009

36 Semuloparin for Thromboprophylaxis in Patients Receiving Chemotherapy for Cancer Agnelli G et al. N Engl J Med 2012;366(7): George D et al. Proc ASH 2011;Abstract 206.

37 SAVE-ONCO Study Design Eligibility (n = 3,212) Metastatic or locally advanced cancer of lung, pancreas, stomach, colon-rectum, bladder or ovary Patients initiating chemotherapy R Semuloparin* 20 mg/d subcutaneously (n = 1,608) Placebo* (n = 1,604) * Semuloparin and placebo were administered until change of chemotherapy. Primary endpoints: Efficacy: VTE (symptomatic deep vein thrombosis or nonfatal pulmonary embolism) or VTE-related deaths Safety: Any clinically relevant bleeding (major or nonmajor) Baseline VTE risk: Assessed by a score specifically developed and validated in patients receiving chemotherapy for cancer (Blood 2008;111:4902). Agnelli G et al. N Engl J Med 2012;366(7):601-9.

38 Primary Endpoint: Composite of VTE or VTE-Related Deaths Cumulative Probability (%) 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0% Placebo 3.4% (55/1604) Semuloparin 1.2% (20/1608) HR 0.36 [ ]; p < Placebo Semuloparin Time (months) HR = hazard ratio A 64% relative risk reduction was observed over median treatment duration of approximately 3.5 months. Agnelli G et al. N Engl J Med 2012;366(7): Copyright 2012 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

39 Summary Semuloparin, compared to placebo, showed 64% risk reduction in the composite of symptomatic DVT and any PE (p < ) 59% risk reduction in any PE; OR 0.41, [ ] incidence of clinically relevant bleeding of 2.8% vs 2.0% similar low incidence of major bleeding; 1.2% vs 1.1%

40 Cosa ci dicono le linee guida Coordinatore Sandro Barni

41 NUOVE LINEE GUIDA AIOM

42 NUOVE LINEE GUIDA AIOM Sulla base di questo studio la profilassi nei pazienti ambulatoriali ad alto rischio potrebbe essere considerata.

43 COME POSSIAMO INDIVIDUARE IL PAZIENTE A RISCHIO DI TROMBOSI?

44 KHORANA RISK SCORE

45 Barni et al. MASCC 2011 Oltre il Khorana Score?

46 KHORANA RISK SCORE AND PROTECHT RISK SCORE AS PREDICTION MODELS OF VENOUS THROMBOEMBOLISM IN CANCER OUTPATIENTS RECEIVING CHEMOTHERAPY: A RETROSPECTIVE ANALYSIS Sandro Barni 1, Roberto Labianca 2, Melina Verso 3, Giampietro Gasparini 4, Erminio Bonizzoni 5, Mario Mandalà 2, Matteo Brighenti 6, Fausto Petrelli 1, Carlo Bianchini 7, Tania Perrone 7 and Giancarlo Agnelli 3 1 Treviglio, 2 Bergamo, 3 Perugia, 4 Roma, 5 Milano, 6 Cremona, 7 Cinisello Balsamo (MI); ITALY