La terapia della TVP ed Embolia polmonare

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Ida Chiesa
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1 I farmaci anticoagulanti non antagonisti della Vitamina K stanno soddisfacendo le nostre esigenze di pratica clinica? La terapia della TVP ed Embolia polmonare Tiraferri Eros Centro Emostasi e Trombosi U.O. di Cardiologia (Direttore Dr. G.Piovaccari) Rimini

2 V E N O U S T H R O M B O E M B O L I S M Fine XIII Secolo: la Trombosi Venosa associata alla gravidanza ed al puerperio è dovuta alla presenza di umori diabolici negli arti inferiori. XVI Secolo: Ambroise Parè ritiene che il gonfiore degli arti inferiori durante la gravidanza dipende dalla ritenzione e dalla concentrazione di sangue mestruale. 1676: Richard Wiseman (sergente chirurgo di Re Carlo II) descrive scientificamente la trombosi post partum come causata da ipercoagulabilità sistemica del sangue. 1766: Levret riteneva ancora che la trombosi del post partum fosse dovuta a ritenzione di latte non smaltito a livello degli arti inferiori. 1860: Rudolf Virchow identifica la patogenesi della Trombosi Venosa nellla classica triade: stasi venosa (allettamento prolungato) danno endoteliale (intervento chirurgico), Ipercoagulabilità. (1859 Darwin pubblica L origine della specie ) 1866: Armand Trousseau (Clinique medical de l HotelDieu de Paris Vol. 3, Ballier Paris pp ) descrive ilprimo caso dell associazione fra il Tumore e la trombosi venosa. 1938: Sproul riporta una elevata prevalenza di trombi venosi durante l esame autoptico di soggetti morti per cancro : Identificazione delle alterazioni trombofiliche come causa di ipercoagulabilità ( 50% delle cause di trombosi venosa)

Haemat 2011) The incidence of VTE increasingly presents a major challenge in the

3 Prevalence of clinical venous thromboembolism in the USA: Current trends and future projections. (Deitelzweig S.B. et al Am J. Haemat 2011) The incidence of VTE increasingly presents a major challenge in the US to patients, providers, and payers. Global public awareness of venous thromboembolism. Wendelboe A.M. J.Th.Haemost 2015

4 Deep Vein Thrombosis Management and outcome trends (Morillo R. et al.riete registry ) Chest ( in press)

5 FASI E SCOPI DEL TRATTAMENTO DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO Fase iniziale: prevenire estensione della trombosi ed embolia ACCP 2012 Lungo termine: prevenire recidive precoci Estesa: prevenire recidive tardive/non correlate all'evento iniziale

6 Fattori che influenzano la fase acuta ØRitardo nella diagnosi (criticità maggiore) ØSenza terapia il 50 % recidiva entro 3 mesi ØInadeguatezza del trattamento iniziale (farmaco e dose inadeguata) ØSintomi con estensione prossimale Fattori Influenzano la durata del ricovero ospedaliero Con trattamento eparina AVK viene atteso il range terapeutico prima della dimissione Sono ricercate cause secondarie (solo il 10% si associano) Sono effettuati esami per trombofilia

7 TESTS PER TROMBOFILIA Quando? Lo screening NON va eseguito: Ø Durante la fase acuta di un evento trombotico sia venoso che arterioso. Ø Durante terapia anticoagulante orale. Ø Durante trattamento estroprogestinico (sospendere almeno due mesi) Ø In gravidanza ( almeno 2 mesi dopo il parto) Lo screening va di norma eseguito: Ø Dopo almeno tre mesi dall episodio acuto Ø Dopo 20 giorni di sospensione della TAO (48 ore per l eparina) 15 giorni per NAO Nessuna interferenza dei tests con la terapia antiaggregante

8 New anticoagulants : a concise review Baumann L.M et al J. Trauma Acute Care Surg 2012 (modified) Rivaroxaban (Xarelto) Apixaban (Eliquis) Edoxaban (Lixiana) Edoxaban Pradaxa

9 Evolving use of new oral anticoagulants for treatment of venous thromboembolism Yeh. C.H et al. Blood 2014

11 Evolving use of new oral anticoagulants for treatment of venous thromboembolism (Yeh. C.H et al. Blood 2014) HR for recurrent VTE and VTE-related death HR for major bleeding or major clinical plus clinically relevant non major bleeding Extended VTE treatment: Dabigatran,Rivaroxaban and Apixaban are superior to placebo and are associated with low rates of major bleedings. Apixaban at 2.5 or 5 mg BID significantly reduced the risk of recurrent VTE

12 Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Chest Guidelines and Expert panel report (2016)

13 Direct Oral Anticoagulants in patients with VTE and Cancer Vedovati MC, et al. Chest 2015 Feb;147(2): Prevention of recurrence Major bleeding

14 IL TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) TENDE A RECIDIVARE Prandoni Haematologica 2007; 92:

15 Risks of recurrence after stopping anticoagulant therapy Chest Guidelines and Expert Panel report (2016) 1. VTE provoked by surgery (a major transient risk factor): 3% recurrence at 5 years 2. VTE provoked by a non surgical transient risk factor (estrogen therapy, pregnancy leg injury flight of > 8 h): 15% recurrence at 5 years 3. Unprovoked (also termed idiophatic) VTE ; not meeting criteria for provoked by a transient risk factor or by cancer ( 30% recurrence at 5 years) 4. VTE associated with cancer (also termed cancer-associated thrombosis ): 15% annualized risk of recurrence The risk of recurrence after: A. An isolated distal DVT was half that after a proximal DVT B. A second unprovoked proximal DVT or PE was 50% higher (1.5 fold) than a first unprovoked event. C. Man have about a 75% higher (1.75 fold) risk of recurrence compared with woman D. Patients with Positive D-Dimer have about double the risk of recurrence

16 Duration of anticoagulant therapy Chest Guidelines and Expert Panel report (2016)

17 Duration of anticoagulant therapy Chest Guidelines and Expert Panel report (2016) In patients with acute DVT of the leg, we suggest not using compression stocking routinely to prevent PTS (GRADE 2b)

18 Duration of anticoagulant therapy Chest Guidelines and Expert Panel report (2016)

19 Management of recurrent VTE on anticoagulant therapy Chest Guidelines and Expert Panel report (2016)

Chest Guidelines and Expert Panel report (2016) Treatment of acute PE with NOAC that does not require heparin therapy (rivaroxaban, Apixaban) facilitates treatment without hospital admission.

20 Chest Guidelines and Expert Panel report (2016) Treatment of acute PE with NOAC that does not require heparin therapy (rivaroxaban, Apixaban) facilitates treatment without hospital admission. Patients who satisfy all of the following criteria are suitable for treatment of acute PE out of hospital Clinically stable with good cardiopulmonary reserve No contraindications such as a recent bleeding severe renal or liver disease or severe thrombocytopenia (<70.000) Expected to be compliant with treatment The patients feels wellenough to be treated athome The presence of right ventricular dyfunction or increased cardiac biomarkers level should discourage treatment out of hospital

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