Il GINECOLOGO COME AMICO. Pillola,Gravidanza e Varici Maurizio Rinaldo, ginecologo Monselice 8 marzo 2014

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1 Il GINECOLOGO COME AMICO Pillola,Gravidanza e Varici Maurizio Rinaldo, ginecologo Monselice 8 marzo 2014

2 «La salute delle Donne è misura della salute dell intera popolazione» O.M.S La Medicina di Genere rappresenta un importante movimento in avanti affinché ricerca, prevenzione, diagnosi e cura siano più efficaci e adeguati ai bisogni reali delle persone, uomini o donne che siano. La cultura medica ha assegnato fino ad ora una centralità indiscussa al genere maschile, come pressoché unico riferimento per la ricerca, per la prevenzione, per la sperimentazione di trattamenti medici, chirurgici e farmacologici. Se l indagine sui fattori di rischio e di conseguenza le misure di prevenzione e le cure non sono appropriate, prese cioè anche a misura di donna, il risultato è quello che vediamo ora: le donne vivono sì più a lungo, ma la qualità della loro vita è più scadente, più sofferente e problematica sin da un età inferiore a quella degli uomini. Diva Ponti; 2013

3 «La salute del Neonato e del Bambino dipende dalla salute della Madre» K. Franko; P. Gluckman; C. Law; A. Beedle; S. Morton, 2009 noi siamo dunque legati alla macchina del tutto quasi con tre gomene a quel modo che nel grembo il feto è legato a tutto il corpo della madre da legamenti ininterrotti Marsilio Ficino: Theologia platonica; XV sec.

4 Le differenze di sesso e di genere hanno un peso rilevante nell accesso alle cure, nella reazione alle malattie e negli esiti delle stesse. E necessario promuovere la partecipazione delle donne nella definizione dei percorsi di diagnosi e cura, nell utilizzo dei servizi sanitari e nella diffusione di stili di vita più sani. Per promuovere una medicina di genere efficace è indispensabile un impegno comune (medico-scientifico, sociale e di politica sanitaria) in una visione complessiva della salute. E necessario sviluppare una Medicina «su misura» (Signani, 2012) superando i concetti riduzionistici di una medicina ginecologicoriproduttiva o «Bikini View» (M. Legato; 2000)

5 Contraccettivi, conosciuti e evitati dalle ragazze Solo il 16,2 per cento di donne italiane (dati Sigo, Società italiana di ginecologia e ostetricia) assume la pillola. E il 42% delle giovani di meno di 25 anni non ricorre ad alcun anticoncezionale durante il primo rapporto sessuale. «l 86% di quel 16% che utilizza la pillola, la sceglie per la sicurezza, ma solo il 2% la usa regolarmente, contro il 41,5% della Francia». «vogliamo far sapere che la contraccezione ormonale è amica della salute riproduttiva, mentre spesso i benefici della pillola non vengono valorizzati È un alleata della salute della donna e un metodo contraccettivo valido a tutte le età, e particolarmente indicato per le giovani». (Valeria Dubini, AOGOI). Barometer of women s access to modern contraceptive choice in 10 Europeans countries ; giugno 2013

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10 Le VENE VARICOSE originano da un sovraccarico circolatorio sul sistema venoso che determina una insufficienza del sistema vascolare di connessione tra il circolo superficiale e quello profondo. La causa etiologica dell anormale rimodellamento vascolare è in gran parte SCONOSCIUTA. Le VENE VARICOSE sono molto più frequenti nelle DONNE (25-35%, in Europa) che negli Uomini (15%); aumentano in caso di famigliarità e di età avanzata. L obesità e altri fattori che ostacolino il ritorno venoso sono altrettanto importanti. Le VENE VARICOSE aumentano di severità ad ogni GRAVIDANZA, probabilmente a causa dei meccanismi emodinamici e ormonali che aumentano sia la portata ematica che il rilassamento venoso. J.C. Naoum; G.C. Hunter: Vascular; 2007

11 La SINDROME VENOSA PELVICA comprende nella donna la CONGESTIONE VENOSA CRONICA e le VARICI VULVARI La Congestione Venosa Cronica è un quadro di stasi venosa la cui causa non è nota. La diagnosi si effettua con l ecografia e il color doppler, anzi la definizione diagnostica si basa proprio sulla presenza di sintomi di dolore pelvico ricorrente in stazione eretta e dopo l attività sessuale e il riscontro di varicocele pelvico. Le Varici Vulvari sono tipiche della gravidanza e possono scomparire dopo il parto. In alcuni casi si associano alla Congestione Venosa Pelvica. Il trattamento di queste sindromi non è definito (MAP; trattamento flebologico ) poiché non sono noti i fattori etiopatogeneticispecifici e i criteri diagnostici sono poco precisi. N.R. Johnson; UpToDate, 2013

12 VARICI delle Safene, dell area vulvare e del plesso emorroidario sono frequenti durante la GRAVIDANZAe NON POSSONO essereprevenute. La causa è in parte emodinamica (aumento del volume ematico e della capacitanza delle vene circa 50% in più) e in parte associata all aumento di pressione che l utero gravido esercita sulle vene femorali e sui vasi pelvici. Anche fattori genetici sono importanti. Il trattamento è conservativo durante la gravidanza mentre una valutazione chirurgica è necessaria dopo 3-6 mesi dal parto, se le varici non si attenuano. Il segno di Jacquemeirsi riferisce alla distensione venosa dell introito vulvare e della vagina. Possono essere presenti anche varici vulvari. Si tratta di un problema non facile da trattare. E necessario non confondere tali dilatazioni con cisti o masse (cisti della ghiandola del Bartolini!). Le Emorroidi complicano circa il 30-40% delle gravidanze, specie nel terzo trimestre e dopo il parto. M.K. Pomeranz; UpToDate, 2013

13 Le VENE VARICOSE e il RISCHIO CARDIOVASCOLARE Non è chiara la correlazione tra i disturbi circolatori del circolo venoso e il rischio di altre malattie cardiovascolari. ORLS STUDY (Oxford Record Linkage Study ; ) Br J Cardiol, MALATTIA CORONARICA RR 0,91 (95% CI 0,88-0,95) * - - TROMBOSI VENOSA PROFONDA RR 1,20 (95% CI 1,08-1,33) - EMBOLIA POLMONARE RR 1,10 (95% CI 0,99-1,21) - ICTUS RR 0,94 (95% CI 0,88-1) - EMORRAGIA SUBARACNOIDEA RR 1,04 (95% CI 0,83-1,29) - ANEURISMA AORTA ADDOMINALE RR 1,14 (95% CI 0,99-1,30) * Non è nota la ragione dell effetto «protettivo» della sindrome varicosa rispetto al rischio CVS: iperestrogenismo relativo? Caratteristiche della muscolatura vascolare?

14 Le VENE VARICOSE e il RISCHIO CARDIOVASCOLARE ORLS STUDY - Gli eventi cardiovascolari che aumentano di frequenza negli anni successivi alla diagnosi di VENE VARICOSE sono risultati in modo particolare: TROMBOSI VENOSA PROFONDA entro 5 anni RR 1,14 (95% CI 0,90-1,44) dopo 5 anni RR 1,21 (95% CI 1,08-1,36) EMBOLIA POLMONARE entro 5 anni RR 1,14 (95% CI 0,94-1,36) dopo 5 anni RR 1,08 (95% CI 0,96-1,21) Lo Studio si basa su pazienti ricoverati in Ospedale (ricoveri ordinari o DS) che quindi potrebbero presentare le condizioni più marcate (o, per le donne, altre ragioni) dello spettro dell insufficienza venosa. Il rischio potrebbe essere perciò rilevante per le forme più severe della sindrome varicosa. Non sono stati considerati, perché non noti, altri fattori confondenti, ad esempio il fumo. LO STUDIO NON HA RILEVATO DIFFERENZE SOSTANZIALI TRA UOMINI E DONNE

15 Le VENE VARICOSE e LA PILLOLA World Health Organization medical eligibility for contraceptive use : VENE VARICOSE TROMBOFLEBITE SUPERFICIALE Contraccettivi Orali 1 2 Cerotti anello 1 2 Solo Progestinico 1 1 Impianto sottocute 1 1 IUD rame/prog = nessuna restrizione d uso 2= i vantaggi del metodo sono superiori rispetto ai potenziali rischi 3= i rischi sono superiori ai vantaggi 4 = rischio inacettabile per la salute se il metodo è utilizzato

16 LA PILLOLA ESTRO-PROGESTINICA e IL TROMBOEMBOLISMO La contraccezione estro-progestinica è associata ad un rischio relativo di tromboembolismo che varia da 1,1 a 4,8 volte rispetto alle non utilizzatrici, con l impiego di composizioni in cui il progestinico NON sia di terza generazione. IL RISCHIO TROMBOEMBOLICO E COMUNQUE MOLTO BASSO e in ogni caso, nelle donne senza fattori di rischio, è inferiore rispetto a quello della gravidanza (indesiderata) In parte il rischio sembra correlato al tipo di progestinico, con il minor rischio associato all impiego del progestinico di seconda generazione levonorgestrel. Al contrario i progestinici di terza generazione (desogestrele gestodene ma non norgestimato) sarebbero associati ad un aumento degli eventi tromboembolici (RR 1,7). Dati contraddittori sono emersi per il ciproteroneacetato. Per drospirenone, EMEA ha confermato un lieve aumento del rischio ma ha sospeso di segnalare tale dato ai consumatori. Anche per i cerotti transdermici i dati non sono conclusivi. K.A. Martin; P.S. Douglas; UpToDate;2014

17 Le VARICI e Il Rischio tromboembolico in gravidanza e postpartum

18 Grazie per l attenzione