UNIVERSITY OF PADOVA, A D Prof. Sergio Dalla Volta Convegno CUORE E GRAVIDANZA Monselice

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1 UNIVERSITY OF PADOVA, A D 1222 Prof. Sergio Dalla Volta Convegno CUORE E GRAVIDANZA Monselice

2 Cuore nella donna Negli ultimi 25 anni profondi cambiamenti sono stati osservati nella frequenza, in molti aspetti clinici riguardanti la madre ed il feto e nel controllo e trattamento di malattie di cuore nella donna e nella valutazione di fattori particolari anche profondamente diversi nelle cardiopatie nei due sessi.

3 Le differenze più rilevanti per talune condizioni: l età di comparsa di molte malattie di cuore, differenze del ruolo di fattori ormonali specifici nei due sessi, la diversa frequenza con cui terapie complesse vengano applicate nella donna e nell uomo, tenendo conto della possibilità di gravidanza in varie età della vita, attraverso un più lungo periodo fertile nel sesso femminile.

4 Le tre classi principali degli ormoni steroidei femminili sono: Gli estrogeni I progestinici Gli androgeni. Tutti e tre le classi posseggono azioni metaboliche, vasoattive, cardioattive. Di queste la secrezione ovarica protegge dalla malattia aterosclerotica, dall ipertensione arteriosa e dalle malattie cerebrovascolari. Esse agiscono attraversando per diffusione la membrana cellulare e legandosi a recettori specifici nel citosol e nel nucleo.

5 Gli effetti più importanti degli estrogeni, localizzati dal nucleo, agiscono come fattori di trascrizione a contatto con l agonista normale ( effetti genomici e tra la membrana cellulare effetti non genomici). Essi agiscono su specifiche strutture: endotelio, miocardio, sistema venoso, sistema arterioso e circolo coronarico. Questi effetti sono attenuati o persi in menopausa.

6 Gli estrogeni a concentrazioni fisiologiche determinano aumento del flusso arterioso parallelo a riduzione delle resistenze vascolari dose dipendenti. Il flusso arterioso distrettuale nelle donne sane in menopausa può essere responsabile nella genesi dell emicrania mestruale e del fenomeno di Raynaud. In ogni modo gli effetti cardiovascolari nella donna sono ritardati di circa 10 anni rispetto all uomo prima della menopausa.

7 Tra i cambiamenti più recenti rilevanti vi è la possibilità di gravidanze in età progressivamente più elevata. In più di nuovi fattori di rischio quali gravidanze in utero a prestito e in età avanzata. Inoltre il prolungamento, anche artificioso con terapia ormonica del periodo fertile comporta importante modifiche nell età del parto e delle caratteristiche del feto.

8 Sono poi sempre presenti fattori di rischio noti da tempo maggiore nel sesso femminile, per le caratteristiche di una patologia prevalente nella donna, quali talune malattie congenite o acquisite, patologia cardiovascolare specifica per il sesso femminile e che sembrano in aumento negli ultimi 10 anni.

9 Differenze razziali e condizioni diverse nel sesso femminile anche per fattori dipendenti dalla gravidanza si associano a vari metodi di contraccezione ormonale o no che hanno un ruolo crescente nel sesso femminile.

10 Anche si verificano talune condizioni cliniche che complicano la gravidanza, il diverso impiego di farmaci cardiovascolari dagli esiti di correzione chirurgica in cardiopatie anche nelle prime settimane di vita con possibilità di ripercussioni di vita profonde sulla vita del feto dopo trattamento di cardiopatie complesse nei primi periodi dopo il concepimento.

11 Questi meccanismi sono modificati dall uso dei contraccettivi orali, attivi su persone sane e che quindi dovrebbero essere privi di effetti collaterali importanti. In realtà i contraccettivi orali si sono dimostrati capaci di produrre rischio cardiovascolare con meccanismo multifattoriale e che, essenzialmente, si manifestano con attività trombogenica, sono amplificati dal fumo di sigaretta, da ipertensione arteriosa e sono dotati di aumento di trigliceridi, riducono la tolleranza al glucosio e favoriscono: La trombosi venosa profonda Infarto miocardico L ictus, soprattutto per alti dosaggi di contraccettivi.

12 I contraccettivi orali agiscono in combinazione, sopprimendo l ovulazione e sono strettamente correlati al dosaggio degli estrogeni, mentre un ruolo variabile hanno i progestinici. Gli ormoni contenuti nell associazione extraprogestinica sono assai diversi e dotati di potenza relativa assai superiore a quella degli ormoni impiegati come terapia sostitutiva. Pertanto i contraccettivi orali non possono essere utilizzati nel rischio della sostituzione ormonale nella menopausa

13 Queste osservazioni limitano l uso dei contraccettivi orali nelle donne in scompenso, anche se la gravidanza è più rischiosa della contraccezione. Pertanto l uso dei contraccettivi non ormonali si è diffuso mostrando i benefici dei contraccettivi ( a barriera) quali i condoms i diaframmi, le spugne, la legatura tubarica che oltretutto sono a basso costo e proteggono dalle infezioni sessualmente trasmesse. La contraccezione non ormonale viene considerata efficace e tale da ridurre a meno dell 1% le gravidanze non richieste. Queste osservazioni sono meno utili con i metodi barriera.

14 Una alternativa efficace è quella che prevede l uso dei contraccettivi solo progestinici o l impiego di tecniche combinate di questi contraccettivi orali con contraccettivi di altra natura. Le malate in scompenso e i rischi potenziali e le gravidanze non volute sono riassunte dalle due tabelle che tengono anche in considerazione le preferenze della donna

15 In conclusione più donne che uomini vivono con malattie cardiocircolatorie, la mortalità per malattia di cuore è maggiore nel sesso femminile come gli studi TRANSCEND ed ONTARGET ( uso rispettivo di telmisartan e ramipril nel 2012 ) hanno dimostrato. La sola eccezione è rappresentata dal sesso maschile in malati diabetici.

16 Impact of Sex on Cardiovascular Outcome in Patients at High Cardiovascular Risk Analysis of the Telmisartan Randomized Assessment Study in ACE-Intolerant Subjects With Cardiovascular Disease (TRANSCEND) and the Ongoing Telmisartan Alone and in Combination With Ramipril

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19 Figura 2 Frequenza di alcune complicanze maggiori in donne con cardiopatie congenite durante la gravidanza. Ultima colonna: donne sane di controllo. Abbreviazioni IC = insufficienza cardiaca; TE = tromboembolismo;tf = tetralogia di Fallot. Le altre abbreviazioni come in figura 1.

20 Rischio vascolare nella donna Vi è un aumento recente del numero delle donne in post menopausa, per cui dalla sesta decade di vita le malattie cardiovascolari diventano la causa più frequente di mortalità e morbilità nel mondo occidentale.

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23 Menopausa e rischio cardiovascolare Dalla settima decade in poi l incidenza delle malattie cardiovascolari nella donna diventa uguale a quella dell uomo in rapporto all aumento del rischio della menopausa su Metabolismo lipidico Ipertensione arteriosa Aumento della resistenza dell insulina Aumento dei fenomeni di fibrinolisi e di flogosi

24 Cardiopatie peripartum Nella donna la prevalenza della patologia cardiovascolare varia tra l 1,8 ed il 6,3%. Una cardiopatia che compare tra il primo mese dopo il parto ed il quinto mese è più frequente nella donna oltre i 30 anni e compare più spesso nella gravidanza gemellare e nella ipertensione arteriosa in gravidanza. Nel 50% dei casi l esito è la ricomparsa di un benessere fisico e della normale funzione cardiovascolare.

25 Gravidanza e patologia cardiovascolare La gravidanza come tale determina un cospicuo sovraccarico funzionale nel sistema cardiovascolare per vari motivi: La presenza della placenta e della circolazione fetale determinano un rilasciamento della muscolatura liscia ed aumento del volume plasmatico che arriva sino al 50% alla fine della gestazione. Pertanto vi sono differenze notevoli tra pazienti a basso rischio per talune cardiopatie specifiche e pazienti ad alto rischio.

26 Patologia cardiovascolare in menopausa Le condizioni cliniche che più frequentemente aumentano in menopausa il rischio cardiovascolare sono: Aritmie cardiache con possibilità di sincope e morte improvvisa Cardiomiopatia peripartum Questa ultima condizione è più frequente nella donna dopo i 30 anni e nel 60% dei casi compare dopo la seconda o terza gravidanza.

27 Trattamento ormonale sostitutivo Esso agisce su alcuni sintomi della menopausa: disordini neurovegetativi, vampate di calore, sudorazioni, insonnia disturbi psicologici. Tuttavia alcune condizioni morbose controindicano l uso di tale terapia: predisposizione familiare, patologia trombo embolica, obesità, fumo di sigaretta e patologie cardiovascolari, epatiche, neoplastiche, auto immuni. La patologia sostitutiva prevede l uso di estrogeni e di progestinici

28 CONCLUSIONI La donna presenta come tale possibilità di numerose cardiopatie con una incidenza poco diversa nei due sessi: L incidenza della malattia è maggiore negli uomini che nelle donne, con frequenza annuale di oltre il 2 per mille negli uomini e dell 1,4 per mille nelle donne. Dopo un episodio di insufficienza cardiaca la sopravvivenza è di poco inferiore al 40% nel sesso maschile e di circa il 60% in quello femminile. Gravidanze successive non sono consigliabili dopo un episodio di miocardiopatia o un recupero funzionale incompleto

29 Ringrazio la Segretaria, Signora Rosanna Bernazzi, per la preparazione del CD rom.(monselice 27 novembre 2012)